太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司“10·1”重大火灾事故调查报告.docx

太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司“101”重大火灾事故调查报告2020 年 10 月 1 日，位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故，造成 13 人死亡、15 人受伤，过火面积约 2258 平方米，直接经济损失 1789.97 万元。事故发生后，党中央、国务院及省委、省政府高度重视。中央政治局委员、国务院副总理孙春兰、刘鹤，国务委员王勇等领导同志相继作出批示，要求全力以赴做好伤员救治工作，稳妥开展善后处置；抓紧查明事故原因，严肃追责问责；加强各类旅游景点和人员密集场所隐患排查和安全监管，弥补短板和漏洞，坚决防止重特大事故发生。省委书记楼阳生、省长林武批示要求，全力搜救被困人员，不惜代价抢救伤员，妥善做好善后工作；深刻查找事故原因，切实采取有效措施，坚决杜绝发生重特大事故。林武同志第一时间率有关人员赶赴现场，指挥抢险救援工作。应急管理部党委书记黄明视频连线调度指挥，并派出消防救援局局长琼色率工作组赶赴现场指导救援处置工作。省委、省政府立即召开会议，在全省部署开展安全生产风险隐患排查治理、人员密集场所消防安全专项整治行动。这起事故发生在国庆、中秋当天，造成重大社会影响。依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，省政府于 10 月 1日成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省自然资源厅、省住房和城乡建设厅、省文化和旅游厅、省市场监督管理局、省消防救援总队、省总工会和太原市政府等单位有关负责同志参加的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司“101”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组） ，并聘请应急管理部沈阳消防研究所、 天津消防研究所、 山西省建筑设计研究院、山西大学电力与建筑学院等方面专家参与事故调查工作。省纪委监委依据监察法 安全生产法 中国共产党纪律处分条例 中国共产党问责条例 中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则等法律法规，及时成立了责任事故追责问责审查调查组开展调查。国务院安委会对事故查处挂牌督办，并派出工作组督促指导事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、检验鉴定、调查取证、视频分析和专家论证等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的责任认定意见，分析了事故暴露出的主要问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。一、事故单位有关情况（一） 太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司 （以下简称“台骀山游乐园公司”）该公司于 2014 年 12 月 3 日注册成立，法定代表人韩伟，董事长兼总经理韩国林为实际控制人，该公司为家族式企业（公司股权构成及组织结构见图 1） ， 现有正式员工 107 人， 同时根据季节性需要临时聘用 100 余人。该公司投资运营的台骀山滑世界农林生态游乐园（以下简称“台骀山游乐园”） 项目位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村， 2013 年 3 月开工建设， 2014年 7 月开始对外营业，逐步建成滑世界乐园、碉堡文化园、根祖文化园、野生植物园四大主题园， 年接待游客约 40 万人次， 高峰期每天游客约 5000人次，平时约 1000 人次。（二）证照手续办理情况1.营业执照。2014 年 12 月 3 日，台骀山游乐园公司初次领取营业执照 ，登记名称为太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司，法定代表人为韩伟，类型为有限责任公司（自然人投资或控股） ，注册资本为 5000 万人民币，注册号为 140100200694695，住所为太原市迎泽区郝庄镇小山沟村桃树湾，营业期限为 2014 年 12 月 3 日至 2015 年 5 月 16 日，登记机关为太原市工商行政管理局。后因经营范围等发生变化，6 次变更营业执照。现营业执照登记时间为 2020 年 4 月 21 日， 统一社会信用代码为 911401003171479913， 营业期限为 2014 年 12 月 3 日至 2034 年 12 月 3 日，登记机关为太原市行政审批服务管理局。经营范围为餐饮住宿、展览展示、儿童室内游戏、主题乐园、室外拓展、景区开发与管理等。2.框架协议。台骀山游乐园项目先后两次签订框架协议：2012 年 11 月 26 日，该项目前期投资主体山西偶然食品饮料有限公司，与太原市迎泽区政府签订了东山城郊森林公园项目合作框架协议 ，项目名称为“小山沟城郊森林公园”，占地面积为 1960.16 亩，绿化任务为 1568亩，建设周期为两年，建设内容为“生态绿化及其防火道路等配套设施;城郊森林公园相关配套设施”，建设原则为“先绿化、后实施公园配套设施建设”；2013 年 1 月 19 日，迎泽区政府、迎泽区林业局、