《操作不当 酿成大火》讲解了一起2001年9月14日18时发生在三车间的火灾事故，详细分析了事故经过和危害。事故中一名操作工在中和甲醇过程中未按照操作规范进行步骤处理，在硫酸滴入反应釜时因放空阀门的操作失误引发激烈化学反应，导致釜内物料沸出、溅至非防爆数显仪并最终引燃，致使大火蔓延全厂，幸好全厂员工及时使用灭火器并铺设消防带控制火势，约十分钟后成功将大火扑灭。直接经济损失为5000元左右，但避免了一场更大的人员和财产灾难。该文档指出事故主要原因为操作工序混乱未关闭硫酸滴加阀，同时防空阀门打开过快以及不合规的非防爆设备共同加剧风险。此外操作人员疏于对流程的关注和执行，存在安全意识的严重不足。文中提出了三点防止同类事故的措施，要求车间制定详细操作规程、强制配备防爆装置、提升全体职工安全教育及意识。
《操作不当 酿成大火》适用于化工及相关行业的生产型企业，特别是拥有特殊化学反应工序的部门及岗位。具体而言，涉及易燃、易爆化学品或需精确滴加控制流程的一线操作工、车间负责人，安全工程师及其他安全管理人员需要对此类事件有明确认识。该文件可作为安全培训的重要案例资料用于提高员工操作技术能力和强化安全生产意识，帮助企业防范操作中的疏漏。
