台州大东鞋业有限公司“1•14”重大火灾事故调查报告.docx

台州大东鞋业有限公司“114”重大火灾事故调查报告2014 年 1 月 14 日 14 时 40 分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约 1080 平方米，事故共造成 16 人死亡，5 人受伤。事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示， 要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作， 尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1 月 15 日下午，李强省长和全省 11 个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“114”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定 （省政府令第 310 号）等有关法律法规规定, 经省政府领导同意， 1 月 14 日， 省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“114”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）企业概况台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份 50%。大东鞋厂于 2003 年 6 月 10 日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本 108 万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。2013 年 6 月 14 日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号： （温工商）登记内变字2013第 2737 号。大东鞋厂雇有员工 83 名（均未签订劳动合同） ，主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，2013 年产值 499 万元。（二）厂房租赁情况2003 年 7 月， 大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地 1.98 亩搭建铁棚（约400 平方米）用于生产。（三）厂房建筑布局情况厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间； 二层为半成品加工车间和鞋料仓库。 三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置 1 个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高 2 米，建筑面积 400 余平方米。（四）企业安全监管情况经查，温岭市城北街道于 2013 年 4 月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是 2013 年 12 月 31 日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。二、事故发生经过1 月 14 日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75 人（其中，一楼 35 人、二楼 8 人、三楼 32 人） ，由于学校放假，有 6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有 81 人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒） ，王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱） 。当时，在铁棚东北角离空压机约 2 米远处，共放有打包好的鞋子约 600 箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋