江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故分析.docx

江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故分析1995 年 5 月 18 日下午 3 点左右， 江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故， 当场烧死 2 人， 重伤 5 人，至 19 日上午又有 2 名伤员因抢救无效死亡。一、事故经过江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。 1992 年 10 月 10 日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年 11 月 21 日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994 年 2月，该厂甲硫醇钠停产，同年 5 月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994 年 11 月至 95 年 1 月期间生产对硝基苯甲酸。1995 年 2 月 21 日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同， 明确自 1995 年 3 月 1日起至 2000 年 2 月 28 日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。 95 年 3 月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95 年 4 月下旬开始投产。5 月 15 日起正式投产。事故发生前，全厂职工 32 名， 其中生产车间操作工人均为 95 年 4 月后新进厂的外来劳动力。5 月 18 日下午 2 点，当班生产副厂长王全兴组织 8 名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力 0.75MPa，温度 160。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题， 当刘元拾、 星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的 2 只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约 45 秒钟左右，则走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余 7 人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3 人重伤。二、事故原因1、直接原因经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。2、间接原因(1)管理混乱，生产无章可循。松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年 3 月 1 日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。(2)工人未经培训，仓促上岗。松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在 95 年 4 月中旬，最迟的一批人 5 月 15 日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。(3)生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。松桥化工厂自 94 年 5 月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是 94 年 5 月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。三、责任分析1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧因固螺栓，因此，王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产；在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，在刚进厂的工人未经安全、业