鞍钢建设综合建筑安装总公司“3·29”物体打击一般生产安全事故调查报告.docx

鞍钢建设综合建筑安装总公司“329”物体打击一般生产安全事故调查报告2020 年 3 月 29 日 9 点 30 分左右， 鞍钢建设综合建筑安装总公司（以下简称综建公司）在进行鞍钢股份有限公司热轧带钢厂（以下简称热轧厂）2150 加热炉设备改造工程施工过程中， 现场作业人员韩吉洪 （男， 58 岁） 被倾倒的配重钢架 （高度 2490mm,宽 1700mm，厚度 396mm，重量 309kg）砸伤至死，事故造成直接损失 110 万元。按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493 号）等相关法律法规的规定，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请具有相应资质的沈阳万益安全技术服务有限公司进行事故技术原因分析，并出具技术分析报告。通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、设备改造项目发包、分包情况热轧厂 2150 加热炉设备改造工程项目，项目发包方为鞍钢股份有限公司，总承包方为北京京诚凤凰工业炉工程技术有限公司，合同价格 653.46 万元；分包方为鞍钢民企综合企业公司（以下简称民企公司） ，合同价格 250.7 万；劳务分包方为综建公司，合同价格 142.68 万元。二、事故责任企业概况鞍钢建设综合建筑安装总公司，成立于 1988 年 10 月 5 日，统一社会信用代码：91210300241432891k，企业类型为集体所有制，现住所鞍山市立山区深沟寺 3 号小区，法定代表人王守艺；经营范围：机电设备安装、劳动力外包等，建筑工程总承包叄级资质。三、事故发生经过及救援情况（一）事故经过民企公司分包热轧厂 2150 加热炉改造工程项目后，于 2019年 12 月 10 日， 由公司项目经理孟德校带领人员对-9 米施工现场进行清理过程中，将倒放在现场的配重钢架就近靠墙面立起来安放，确认稳定后离开作业现场。2020 年 3 月 29 日，分包方综建公司韩吉洪等 5 人在热轧厂 2150 加热炉改造工程项目-9 米区域负责运送材料、废钢作业。9 时 30 分左右，韩吉洪去查看 2 号炉北侧运送通道处看看是否有材料需要运送，当路过靠墙面立放的配重钢架时，发现该处通道狭窄，配重钢架影响运送物件， 就用手挪动， 配重钢架重心偏移后，韩吉洪无力支撑，被倾倒的配重钢架砸在下面，经 120 急救医务人员确认死亡。（二）应急救援情况事故发生后，综建公司在场作业人员立即进行了现场救援，拨打 120 救援电话救治伤员，保护事故现场，向市应急管理局和设备改造项目分包方民企公司报告事故情况。四、事故原因及事故性质（一）直接原因韩吉洪为改善运送物件通道环境，在挪动配重钢架过程中，无力支撑倾倒的配重钢架并被仰面砸在下面致死，是导致该起事故的直接原因。（二）间接原因1、韩吉洪在挪动配重钢架过程中，对配重钢架失去重心倾倒后的重量缺乏有效判断，盲目作业。2、综建公司（劳务分包方）缺乏对作业环境的管理工作，特别是进出物料通道狭窄、物料规格相对偏大不方便运送的不利因素没有充分考虑，危险因素辨识不到位，为安全生产带来隐患。（三）事故性质经事故调查组调查认定，该起物体打击事故为生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1、韩吉洪（死者） ，综建公司热轧厂 2150 加热炉设备改造项目力工。在独自挪动配重钢架过程中，对配重钢架失去重心倾倒后的重量缺乏有效判断，盲目作业，被倾倒的配重钢架砸伤致死，在该起事故中负有直接责任，鉴于其在该起事故中死亡，建议不予追究其责任。2、梁海庭，综建公司热轧厂 2150 加热炉设备改造工程劳务分包项目队长，负责项目施工管理工作。在组织劳务分包作业中，缺乏对作业环境的安全管理工作，未能及时发现进出物料通道狭窄，周边存放工件、杂物等问题，对作业现场危险因素辨识不到位，以上行为违反了安全生产法第二十二条、四十三条的有关规定，在该起事故中负有管理责任，建议综建公司按照有关规定给予处理。3、谢磊，综建公司工程管理部部长，负责公司生产和安全管理工作。对热轧厂 2150 加热炉设备改造工程劳务分包项目的督促、检查不到位，未能及时发现进出物料通道狭窄，周边存放工件、杂物等问题，为安全生产埋下隐患，以上行为违反了安全生产法第二十二条的有关规定，在该起事故中负管理责任，建议综建公司按照有关规定给予处理。综建公司应将上述事故责任人员的处理结果及时上报事故调查组。（二）对责任单位的处理建议综建公司在组织热轧厂 2150 加热炉设