承德北雁铸造材料有限公司“10·17”物体打击事故调查报告.docx

承德北雁铸造材料有限公司“1017”物体打击事故调查报告2016 年 10 月 17 日 2 时 30 分左右，承德北雁铸造材料有限公司在硅砂烘干加料时加料斗倾斜，发生物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 100 余万元。事故发生后, 围场满族蒙古族自治县政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，安抚家属并按照规定程序逐级上报事故情况。10 月 19 日依据中华人民共和国安全生产法 （简称 安全生产法 ） 、生产安全事故报告和调查处理条例 (国务院第 493 号令)的规定，围场满族蒙古族自治县政府成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会、县工业和信息化局等单位组成的承德北雁铸造材料有限公司“1017”物体打击事故调查组(简称事故调查组)，并邀请县人民检察院派员参加，对该事故进行调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，查清了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题， 提出了事故防范措施。 现将有关情况报告如下：一、事故责任单位及生产概况。承德北雁铸造材料有限公司。该公司成立于 1998 年 5 月，位于围场满族蒙古族自治县四合永镇，注册资金 900 万元，法定代表人韩冰。经营范围为水洗砂、擦洗砂、覆膜砂、石油压裂砂、铸造涂料、烘干砂、焙烧砂、脱模剂、清洗剂、塑编袋、内衬袋、树脂加工及销售；铸造设备制造和销售；货物进出口、技术进出口等。公司主要产品为覆膜砂，年产量 38000 吨。公司设置了专门的安全生产管理机构，董事长韩冰担任公司安全领导小组组长；下设专门的安全生产办公室，主任由于春吉担任， 其他 2 名专职安全员刘冰、 贾秀荣为办公室成员。二、事故发生经过及救援情况。（一）事故发生经过。10 月 17 日 0 时，承德北雁铸造材料有限公司班长王彦国等6 人开始上大夜班，其中于杰负责煤气发生炉、硅砂烘干及上料斗下料工作。大约 2 时 30 分左右，数控（覆膜砂混料）工发现没有料了，就喊烘干工于杰，于杰没有答应，于是数控工就通知了班长王彦国，王彦国在接到数控工通知后，前往煤气炉后面的加料斗处查看，发现加料斗在坑内已经倾斜，加料斗里的砂子已经漏到镶嵌加料斗的坑里，这时，班长王彦国赶紧给于杰打电话，电话也打不通，大声喊于杰也没人答应，找遍车间不见此人，班长王彦国意识到于杰可能被埋在加料斗里。（二）事故救援情况。事故发生后，王彦国立即向当天值班人员张树山做了汇报，并立即组织公司内部在班的工人对加料斗及其镶嵌加料斗的坑进行清理，大约凌晨 4 时左右，加料斗内的余砂清理完毕，用装载机将加料斗从坑内提升吊出，副总经理苗建军发现工人于杰被挤压在镶嵌加料斗坑的东北角。苗建军立即拨打了县医院 120 急救电话， 随后当班工人便将于杰移出坑外，5 时左右，急救车赶到后将于杰送往围场县医院进行抢救，经抢救无效死亡。（三）事故上报情况。10 月 17 日 4 时 30 分将于杰从镶嵌加料斗坑的坑内救出后，企业于当日 5 时 20 分向四合永镇政府进行了报告，县政府和安监部门在接到报告后，按照规定程序逐级进行了上报。三、事故发生原因和性质。(一)直接原因。工人违反操作规程到镶嵌加料斗的坑内查看时，加料斗倾斜，将其挤压在坑底，造成物体打击致死事故。（二）间接原因。1.企业隐患排查不彻底，存在盲区、死角。企业 2013 年底覆膜生产线就已投产，在隐患排查过程中，从未对加料斗支撑梁的安全状况进行排查，在加料斗支撑梁已经松动、脱焊的情况下，继续生产，导致于杰在加料坑内查看加料斗时发生物体打击事故。2.企业安全管理不到位。企业虽然制订了操作规程，但工人在实际操作中没有严格执行，工人违规操作，企业没有及时纠正和制止。3.加料斗的设计存在一定的缺陷。加料斗系统的设备设施均为非标产品，加料斗及支撑梁未通过有资质的单位进行设计施工。4. 围场满族蒙古族自治县工业和信息化局对行业企业安全生产监督检查人员配备不足，对行业企业安全生产检查不深入、不彻底。（三）事故性质。通过现场勘察和调查取证，确认这是一起因工人违章作业引发的一般生产安全责任事故。四、对事故责任人员和责任单位的处理建议。（一）建议给予行政处罚的责任人员。1.韩冰，承德北雁铸造材料有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产法第 92 条第 1 项规定，建议由围场满族蒙古族自治县安全生产监督管理局对其处以2015年年收入3.6万元 30%计 1.08 万元的罚款。（二）建议企业内部处理的责任人员。2.苗建军，承德北雁铸造材料有限公司副总经理。对生产过程安全管理、隐患排查、作业现场的安全检查督导不到位，对此次事故的发生负有重要责任，建议企业依据内部管理规定进行处理，处理结果