金华市德基水泥机械配件厂“9•22”物体打击事故调查报告.docx

金华市德基水泥机械配件厂“922”物体打击事故调查报告2018 年 9 月 22 日上午 11 时 04 分许，位于金华经济技术开发区秋滨街道浙中模具城 E 区 11 栋 65-67 号的金华市德基水泥机械配件厂发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。死者康某某，男，32 岁，山东省茌平县肖庄乡高营村二组人，系金华市德基水泥机械配件厂员工。根据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，2018年 9 月 26 日，经报请市人民政府批准，成立了由市安全监管局牵头，市公安局、市总工会及金华经济技术开发区管委会等单位组成的事故调查组，并邀请市监察委派员参加。事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况金华市德基水泥机械配件厂（以下简称德基配件厂）成立于1995 年 12 月 13 日，住所：金华市金华山旅游经济区赤松镇黄泥垅村，类型：个人独资企业，投资人：方某某，经营范围：水泥机械设备及配件、普通机械设备制造销售。二、事故发生经过及事故救援情况2018 年 9 月 22 日上午，德基配件厂员工康某某和王某某准备修理辊压机轴承座，为将 1 吨左右重量的辊压机轴承座吊装至四柱液压机进行拆卸，10 时 45 分许，康某某在未取得焊接特种作业操作证及起重机械安全管理员证的情况下，在辊压机轴承座上违章操作焊接起重吊钩，随后违章操作起重机将辊压机轴承座吊装至四柱液压机，为将辊压机轴承座整体移至四柱液压机中心位置并且保持合适的作业位置，康某某冒险进入悬空的辊压机轴承座下面进行垫平行垫块作业。11 时 04 分许， 辊压机轴承座起重吊钩焊接处突然发生脱落，脱落的辊压机轴承座砸中康某某腰部。一起作业的王某某听到声音后，发现康某被压在辊压机轴承座下面，便一同与听到声音后赶过来的张某某、麻某某、范某某开救援，他们用起重机把辊压机轴承座吊起，并把康某某从辊压机轴承座下抬出来， 现场人员随即拨打了 120 急救电话， 并通知了老板。11 时 26 分许，金华市中医医院急救人员到达现场，后经金华市中医医院抢救无效于当日 13 时 15 分许宣布医学死亡。三、事故原因（一）直接原因康某某安全意识淡薄，在未经特种作业培训，缺乏异种金属焊接技能，未取得焊接特种作业操作证和起重机械安全管理员证的情况下违章冒险作业，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、德基配件厂作业现场安全管理不到位，未安排管理人员进行现场监管，未及时发现并制止康某某的违章冒险作业行为。2、德基配件厂安全生产教育培训不到位，未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和岗位操作规程，员工安全生产意识淡薄。3、德基配件厂安全生产隐患排查整改不到位，对于无证焊接、无证操作起重机、特种作业操作证过期等违章作业安全隐患未督促整改到位，致使违章冒险作业安全隐患长期存在。四、事故性质经调查认定，这是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及对有关单位和责任人的处理建议（一）康某某安全意识淡薄，在未经特种作业培训，缺乏异种金属焊接技能，未取得焊接特种作业操作证和起重机械安全管理员证的情况下违章冒险作业，应对本起事故的发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，故免予追究责任。（二）德基配件厂安全生产主体责任未落实，作业现场安全管理不到位，安全生产教育培训不到位，员工安全生产意识淡薄，安全生产隐患排查整改不到位，对康某等人长期存在违章冒险作业的情况未及时督促整改纠正，对本起事故的发生负有责任，建议金华市安全监管局依法对其予以行政处罚。六、事故防范及整改措施（一）严格落实企业安全生产主体责任德基配件厂要认真查找分析本次事故发生的原因，深刻吸取本次事故的教训，严格按照安全生产法律法规的要求，认真全面组织开展隐患排查，加强作业现场安全管理，及时排除存在的安全生产隐患。要认真组织开展安全生产教育培训工作，严格落实安全教育制度，督促从业人员遵守安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝违章作业，不断提高从业人员的安全意识和自我保护能力，切实防范和杜绝类似事故的发生。（二）有关部门要切实加强监管和指导金华经济开发区管委会要切实加强对辖区安全生产工作的领导，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚守安全生产“红线” 。认真查找分析事故发生的原因和安全监管方面存在的问题，深刻吸取教训， 举一反三， 切实督促开发区所属部门和乡镇 （街道）积极履行行业监管责任和属地监管责任。要切实加强安全监管机构人员建设，配强监管执法力量，提高执法装备保障能力，提升监管人员专业素质，不断提高执法监管水平和能力