南通海国机械有限公司“1.21”物体打击事故调查报告.docx

南通海国机械有限公司“1.21”物体打击事故调查报告2018 年 1 月 21 日 9 时 20 分，南通海国机械有限公司发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 96 万元人民币。根据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，通州区政府成立了南通海国机械有限公司 “1.21” 物体打击事故调查组，通州区安监局牵头组织通州区监察委、公安局、总工会、市场监督管理局等单位人员，开展事故调查工作。经现场勘察，调查取证、调阅视频、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况南通海国机械有限公司成立 于 2011 年 01 月 28 日 ， 位于通州区西亭镇西亭居委会十一组。公司统一社会信用代码： 9132061256913605XC ；公司法定代表人：朱海军；公司注册资金： 800 万元人民币；公司经营范围：船用机械配件、建筑工程钢结构、矿山设备、机械零配件、彩钢板、集装箱加工、销售；金属材料（除稀贵金属） 、机电产品、卫生器具销售；自营及代理上述产品的进出口业务。南通展宏钢结构有限公司 （劳务承包单位） 成立于 2017 年 10 月 26 日 ，位于通州区西亭镇南首 G345 红星路 8 号。公司统一社会信用代码： 91320612MA1T6BKC37 ；公司法定代表人：刘季锋；公司注册资金： 300 万元人民币；公司经营范围：船舶钢结构制作、安装；机械设备制造、安装。2018 年 1 月 5 日 ，南通海国机械有限公司与南通展宏钢结构有限公司签订劳务承包合同，由甲方南通海国机械有限公司提供加工导轮 PSV17010 所需的零件料。乙方南通展宏钢结构有限公司在甲方生产车间内完成产品的下料、装配、焊接、较正、打磨、发运，员工纳入海国公司统一管理。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过 2018 年 1 月 21 日 上午 9 时 10 分，南通展宏钢结构有限公司负责人刘季锋安排员工俞轻松、洪槐对导轮内板进行装配，在对最后一块内板（铁质弧型）进行装配作业时，刘季锋操作行车遥控器用板夹将内板夹住吊至装配位置（弧型面朝内） ，放在临时支架上。俞轻松从内侧攀上脚手架，用右手向上推脱行车板夹，将板夹推落在内板外侧与导轮骨架之间，俞轻松用手扶住内板，指挥刘季锋提升吊钩，内板倾覆倒下，俞轻松从脚手架上跌落到地面，内板砸坏了脚手架，坠落后砸在俞轻松身上。（二）事故救援情况事故发生后，刘季锋、洪槐以及附近员工立即将压在俞轻松身上的内板抬开， 并迅速拔打“120”救护电话， 同时向南通海国机械有限公司领导报告。 “120”救护车将俞轻松送至通州区人民医院抢救，经医生确认已经死亡。接到事故报告后，区安监局、西亭镇政府负责人分别在第一时间组织人员赶赴现场，指导善后处置和事故调查处理工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失该事故造成一人死亡，直接经济损失 96 万元。死者：俞轻松，男， 25 岁，家庭住址：通州区西亭镇草庙村 21 组 18 号，南通展宏钢结构有限公司工人。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因内板吊至装配位置后，未采取安全措施，脱卸板夹过程中，盲目操作，导致内板重心失稳倾覆，是造成事故的直接原因。（二）间接原因1 、南通展宏钢结构有限公司现场安全管理不到位，技术交底缺失，员工违规作业，特种作业人员无证上岗。2 、南通海国机械有限公司未履行安全生产管理职责，对外来员工违规作业存在安全隐患监督管理不到位，对外包公司人员资质审核不严。（三）事故性质经调查认定，南通海国机械有限公司 “1.21” 物体打击事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议1 、刘季锋，南通展宏钢结构有限公司 现场负责人，安全管理意识淡薄，使用无特种作业操作证的俞轻松、洪槐从事特种作业岗位工作，在 安全防护措施缺失的情况下盲目操作，存在重大过失，在事故中 负有直接责任，建议移交司法机关处理。2 、俞轻松，明知内板未采取任何防护措施，贴近内板推卸板夹，并盲目指挥他人起吊吊钩，缺乏基本的自身安全防护常识， 在事故中 负有重要责任，因在这起事故中死亡，建议免予追究其责任。3 、徐新建，南通海国机械有限公司安全员，未履行安全管理职责，对外包公司人员无证上岗作业的行为监督检查不力，建议由通州区安监局撤销其安全员资格证书。4 、南通展宏钢结构有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对员工技术交底不到位，现场安全管理不到位，使用无证人员从事特种作业，在事故中负有责任，建议由通州区安监局依法予以行政处罚。5 、南通海国机械有限公司，安全生产主体责任落实不到位，公司