江北新区横江大道（西江互通连接线城南河路至S356段）建设工程土建工程施工HJDD-SG2标段“3·31”物体打击事故调查报告.docx

江北新区横江大道（西江互通连接线城南河路至 S356 段）建设工程土建工程施工HJDD-SG2 标段“331”物体打击事故调查报告2021 年 3 月 31 日 14 时 30 分左右， 在江北新区横江大道 （西江互通连接线城南河路至 S356 段）建设工程土建工程施工HJDD-SG2 标段工地，发生一起物体打击事故，事故造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号） 、 南京市生产安全事故报告和调查处理规定 （市政府令第 268 号）有关规定，由市应急管理局牵头组织市交通运输局、市公安局、市总工会等单位成立事故调查组，对该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况公开如下：一、事故发生经过和事故救援情况2021 年 3 月 31 日，南京环力建设工程有限公司型钢拔除班组长兼安全员毕某某带领普工袁某某和孙某某、信号司索工方某某、吊车司机朱某某在项目的 JD19 左幅 K16 工法桩附近进行拔除型钢作业。14 时 25 分左右，当天作业的第 8 根H 型钢（位于桩号：K16+083 处）拔出地基后，该班组未按安全技术交底要求将 H 型钢吊到指定的地点存放再进行下一个 H 型钢拔除作业，方某某指挥吊车司机朱某某将 H 型钢连着拔桩机一起吊到下一根待拔除的 H 型钢（位于桩号：K16+082）处（H 型刚跟 H 型钢间隔 1.2m） 。14 时 30 分左右，方某某指挥袁某某和孙某某扶着拔桩机，准备将拔桩机固定在拔除的 H 型钢（位于桩号：K16+082）上，拔桩机夹紧装置突然松开，与连接的 H 型钢（原位于桩号：K16+083 处）脱离，坠落砸在袁某某身上。此时，毕某某听到有人呼喊出事和重物坠落的声音从吊车前方回到事发作业点，指挥吊车司机把 H 型钢移动到一旁，并准备吊离拔桩机对袁某某进行抢救，发现拔桩机斜压着袁某某，袁某某已经没有反应，害怕强行吊起拔桩机会对袁某某造成二次伤害，将情况上报公司和项目部。15 时 30 分左右，项目经理、安全负责人、南京环力建设工程有限公司管理人员、死者家属、派出所工作人员相继到达现场。家属到达现场后情绪激动阻挠救援，且袁某某已无生命体征，一直未能将袁某某送往医院。接报后，市应急管理局、市交通运输局、市公安局、市总工会等单位有关人员立即赶到事故现场，组织善后处置工作。二、事故发生的原因及事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因南京环力建设工程有限公司信号司索工方某某违反操作规程和安全技术交底要求，在进行拔桩作业时未将拔出的型钢放置到指定位置，再指挥用吊机将拔桩机吊装到下一个要拔出的型钢处，而是将 H 型钢连着拔桩机一起吊装到下一个要拔的型钢处。此时，拔桩机的液压系统电气系统偶发故障造成拔桩机夹紧装置突然松开与 H 型钢脱离，砸到正在进行拔桩作业的袁某某身上致其死亡是事故发生的直接原因。间接原因（1）南京环力建设工程有限公司普工袁某某、孙某某，安全意识淡薄，未按安全技术交底要求进行作业，也没有拒绝和制止现场管理人员违章指挥的指令，是导致事故发生的原因之一。（2）南京环力建设工程有限公司班组长兼安全员毕某某，履行安全员职责和对施工现场安全管理不到位，对作业过程中可能出现的安全风险认识不足，对作业人员违反安全技术交底要求进行工法桩型钢拔除施工作业的行为未能及时制止是导致事故发生的原因之一。（3）南京环力建设工程有限公司现场负责人付某某，未认真履行现场负责人安全生产职责，长期不在作业现场，对作业过程中可能出现的安全风险认识不足，对作业人员违反安全技术交底要求进行工法桩型钢拔除施工作业的行为未能及时发现和制止，是导致事故发生的原因之一。（4）南京环力建设工程有限公司管理混乱，对现场负责人长期不在岗和专职安全员兼班组长职务等问题未能及时纠正；作业现场安全管理不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，导致该起事故发生的原因之一。（二）事故性质事故调查组和专家小组综合分析认为：这是一起生产经营单位管理混乱，对从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程教育和督促不力，作业现场安全管理不到位，有关人员履职不到位造成的一起一般生产安全责任事故。三、事故责任认定以及对事故责任人的处理建议（一）南京环力建设工程有限公司信号司索工方某某，持有电工、焊工、信号司索工操作证。2021 年 3 月 31 日在南京江北新区横江大道 SG2 标段五合路口工地进行工法桩回收作业过程中，违反相关操作规程和安全规定吊运 H 型钢