秦皇岛天瑞钢化技术玻璃有限公司“2·4”物体打击事故调查报告.docx

秦皇岛天瑞钢化技术玻璃有限公司“24”物体打击事故调查报告2021 年 2 月 4 日 11 时 20 分左右， 秦皇岛天瑞钢化技术玻璃有限公司（以下简称天瑞公司）发生一起集装箱内玻璃组架倾倒事故，造成 1 人死亡，1 人受伤。直接经济损失约 150万元。事故发生后，开发区高度重视。工委书记刘学彬立即对事故作出批示： “要常抓不懈，不留死角，同时加大执法处罚力度。 ”管委主任苏景文作出指示： “要常抓不懈，严格执法，要扼制安全生产事故频发的苗头；认真做好善后，要深刻分析原因，吃一堑长一智，没有不可能，只有细而再细。 ”依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，经市政府批准，开发区成立秦皇岛天瑞钢化技术玻璃有限公司“24”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组） 。事故调查组组长由开发区管委副主任李刚同志担任，区应急局、公安分局、市场监督管理分局、工会等部门派员参加，同时聘请 3 名行业专家，全面开展事故调查工作。同时区纪委监委成立事故问责组，对相关部门和公职人员涉及违法违纪和失职渎职问题展开调查问责。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、取样检验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家分析，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质、相关单位和相关人员的责任，提出了对事故处理和防范措施的建议，现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况天瑞公司。公司成立于 2003 年 10 月 8 日，位于秦皇岛经济技术开发区松花江道 1 号，营业执照统一社会信用代码为911303017554567947，有效期至 2023 年 10 月 7 日。公司类型为有限责任公司，法人朱艳华。经营范围为钢化玻璃、中空玻璃、镶嵌玻璃、镀膜玻璃、玻璃制品、塑钢门窗、铝制品制造及销售；货物及技术的进出口。公司现有员工 23 人，设立了安全管理机构，配备安全副总 1名和安全管理人员 1 名。（二）部门监管情况多年来，开发区应急管理局面对人员少企业多的困难，结合我区实际，采取企业包联、聘请第三方社会化服务、双随机、建立微信群组和泰盛安康公众号等方式对区内企业开展常态化督导检查，督促企业落实主体责任。2020 年以来，开发区应急管理局通过政府购买服务的方式委托第三方安全生产服务机构对秦皇岛天瑞钢化技术玻璃有限公司等企业进行“安全生产社会化服务” ，指导帮助企业做好安全生产基础工作，强化安全教育培训，开展安全生产隐患排查；自行或聘请专家、配合上级部门对该企业开展督导检查 5 次。组织企业召开疫情后复产复工、深入开展“双控”机制建设、安全生产三年专项整治行动、有限空间作业授课培训等各类培训会议 5 次。通过“泰盛安康”公众号、企业微信群、电话督导等形式传达省市有关冶金等工贸行业安全生产文件精神及工作部署，发布检维修、动火、有限空间作业、落实复工复产“八个必须”要求以及近期连续发生的事故警示教育信息等安全提示 11 篇（次） 。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过2021 年 2 月 4 日上午 8 时， 天瑞公司法人朱艳华安排装卸组组长李宜壮带领装卸工人庞志民、周建丰进行集装箱内玻璃组架1装箱作业。董文胜、杨杰进行叉车辅助。8 时到 10 时 20 分左右， 装卸工人完成两辆集装箱装箱作业。10点30分左右第三辆重型半挂集装箱货车 （车牌号皖 KAU53挂）入厂，车头朝南并停稳熄火，车身距西侧厂房 7.5 米，距东侧厂房 17.8 米。装卸人员做装车准备工作，在集装箱内上部四角水平铁环上分别绑扎五根钢带，用于加固玻璃组架。11 点左右装卸人员开始吊装加固集装箱内西侧第一组玻璃组架。11 点 10 分左右，西侧玻璃组架完成装箱后开始进行东侧玻璃组架装箱作业，由董文胜驾驶吊装叉车将玻璃组架运至集装箱口并吊起至与集装箱口平齐位置，杨杰驾驶另一辆平推叉车将玻璃组架推进集装箱内东侧后，董文胜驾驶叉车撤出；再由李宜壮用一根支棍对玻璃组架进行支撑后将玻璃组架两侧预先绑扎的两根钢带用打包器锁止固定，用于加固该玻璃组架。11 时 20 分左右，李宜壮向杨杰发出撤出信号，杨杰驾驶叉车撤出，李宜壮用打包扣加固打包钢带。数秒后，玻璃组架倾倒， 打包钢带断裂， 将箱内两名装卸人员压在玻璃组架下。（二）事故救援过程事故发生后，天瑞公司立即启动应急救援预案并组织现场人员迅速抢救，于 11 时 23 分左右将位于集装箱口的庞志民救出，同时通知 120 急救中心后继续清理箱内碎玻璃；11 时26 分将集装箱内的李宜壮救出，等待 120 急救中心救助。12 时左右第一台救护车到达并对二人进行了身体检查， 检查完毕后，医护人员将庞志民送往医院进行抢