通州区平潮镇新广汇工艺石材厂“3.23”物体打击事故调查报告.docx

通州区平潮镇新广汇工艺石材厂“3.23”物体打击事故调查报告2018 年 3 月 23 日 15 时 18 分，通州区平潮镇新广汇工艺石材厂发生一起物体打击事故，导致 1 人死亡，造成直接经济损失约 96 万元。根据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，成立了由区安监局牵头，区公安局、总工会、市场监督管理局等部门组成的事故调查组。经现场勘察，调查取证、综合视频分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：一、事故单位基本情况通州区平潮镇新广汇工艺石材厂（以上简称工艺石材厂）成立于 2015 年 5 月 26 日，位于通州区平潮镇工业集中区（南通汇晟建材市场 E5、E6 号） ，注册号：320683601358705；经营者：杨永建；企业类型：个体工商户；注册日期：2015年 5 月 26 日；经营范围：石材加工、批发、零售。该工艺石材厂由杨金杯（30 岁、户籍：福建省晋江市西园车厝杨厝 77 号，系杨永建弟弟）日常管理，另聘用一名设计人员，无其他员工。所承接石材加工的业务由经营者杨永建承包给李平军（男、46 岁，户籍：安徽省明光市马岗乡马岗村西中组 4 号）组织加工作业，李平军雇佣高如信、李德明、田地、谢龙、石明害等十来名外省籍员工在工艺石材厂从事石材切割、粘边、打磨作业。二、事故经过及应急救援情况（一）事故经过2018 年 3 月 23 日，承包者李平军有事外出，雇佣的 8 名员工根据日常安排分别在各自的岗位上进行切割、粘边、打磨作业。石明害和高如信 2 人一组，配合作业，石明害从事粘边作业。15 时 18 分，石明害在车间里找寻用来粘贴在窗台板子边缘、起到加厚作用的小石材条子，他在置放着 11 块1.28 米1.45 米、厚度为 0.15 米的石板铁架背面寻取石材条子时，触碰到支撑在铁架后面的小木条，导致置放在铁架子上的石板重心失稳，连同铁架子向后倾倒，压在石明害身上。（二）应急救援情况事故发生后，高如信等在场员工迅速将压在石明害身上的铁架和石板掀开，把受伤的石明害救出，工艺石材厂日常管理员杨金杯闻讯赶到现场，用私家车将石明害送到通州区第八人民医院抢救，因伤势过重，石明害经抢救无效死亡。接报后，区安监局、平潮镇人民政府、平潮派出所迅速派员赶赴事故现场，了解事故情况，指导善后处置工作。（三）事故死亡人员和经济损失情况死者：石明害，男，45 岁，户籍地：河南省浙川县马蹬镇黑龙村石家沟组 371 号，身份证号：412927*6937。直接经济损失 96 万元。三、事故原因和性质认定（一）直接原因石明害触碰支撑铁架的小木条，导致置放在铁架子上的石板重心失稳连同铁架倾倒是该起事故的直接原因。（二）间接原因1、发生事故的铁架子构造上有缺陷。铁架子底座是用长、宽分别为 1 米左右的槽钢焊接而成，底座下面 4 个角上焊接了 0.15 米高的 4 个脚，底座上面一侧边缘有一块向外倾斜的 1 米高的槽钢挡板，挡板与底座的内角大于 90 度，置放石板方法不当容易导致倾倒。2、未采取稳固的安全措施。铁架子后面用小木条和石材边料条作支撑，不能有效地承重铁架子和石板的重量。3、违反安全管理规定。承包人李平军，未履行安全生产管理职责，未对从业人员进行相关的安全生产培训教育。工艺石材厂管理者杨金杯，未与承包方签订安全管理协议，未到作业现场检查、核实安全措施，职责不清晰，现场监督管理不到位。（三）事故性质事故调查组经调查认定，通州区平潮镇新广汇工艺石材厂发生的物体打击事故是一起安全措施不落实、安全管理不到位，而导致的生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议1、石明害，工艺石材厂工人，安全生产意识淡薄，缺乏基本的安全常识，存在重大过失，在事故中负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究其责任。2、李平军，工艺石材厂承包人，未履行安全生产管理职责，对从业人员未进行安全生产培训教育，未及时消除生产安全事故隐患，违反了安全管理规定，对事故发生负有责任，建议由区安全生产监督管理部门予以行政处罚。3、杨金杯，工艺石材厂管理者，未与承包方签订安全管理协议，未督促落实设备安全操作规程与相关管理制度，违反安全管理规定，在事故中负有责任，建议由区安全生产监督管理部门予以行政处罚。五、事故教训通州区平潮镇新广汇工艺石材厂要认真吸取事故教训，与承包方必须签订相关协议，明确双方职责和责任，切实加强监督管理，承包方要落实好安全生产主体责任，加强对员工的安全生产教育和培训，严格履行安全管理职责，把安全生产作为一项重要工作来抓，防止类似生产安全事故再次发生。