科右中旗孟恩套力盖“9·7”瞒报围墙坍塌较大生产安全事故调查报告.docx

科右中旗孟恩套力盖“97”瞒报围墙坍塌较大生产安全事故调查报告2018 年 9 月 7 日 7 时 40 分，科右中旗孟恩套力盖铅矿管理区工作部（政府派出机构）派出所临时用地工程项目发生围墙坍塌事故，造成 2 人当场死亡、1 人受伤，受伤 1 人经送医院抢救 2 小时无效后死亡，直接经济损失 329.7 万元。9 月 7 日 19 时 45 分，科右中旗安监局得知发生事故，迅速核查并初步确认孟恩套力盖铅矿管理区工作部派出所临时用地工程项目发生围墙坍塌事故，造成 2 人死亡、1 人受伤，随即向科右中旗政府及分管领导、党政主要领导和盟安监局报告。中旗党委、政府主要领导要求尽快核实详细信息，妥善做好家属安抚工作，迅速组织开展建筑领域安全生产大检查。9 月 8 日 19 时 06 分，科右中旗安监局进一步核查确认该起事故死亡人数上升为 3 人后，向旗政府和盟安监局报告了较大事故信息。盟安监局接报后，立即向盟委、行署领导和自治区安监局报告。盟委书记张恩惠、分管副盟长隋维钧高度重视，第一时间做出指示，要安抚死者家属，妥善做好善后处理及社会稳定工作，迅速查明事故原因，全面加强安全生产工作，并派出由盟安委办副主任、盟安监局副局长矫立松带领相关人员赶赴科右中旗开展事故善后和调查处理工作。9 月 8 日 21 时 10 分，隋维钧副盟长组织召专题会议，研究部署事故善后和调查处理工作。当晚，按照安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，经兴安盟行政公署批准，成立了由盟安监局副局长矫立松为组长，盟纪委监察委、盟工会、盟住建局、盟公安局和科右中旗人民政府有关负责同志参加的“97”事故调查组（以下简称“事故调查组” ） ，并聘请了有关专家成立专家组，协助事故调查。事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在科右中旗人民政府及有关部门和单位的积极配合下，通过现场勘察、询问有关当事人、查阅有关资料和记录、分析事故报告和抢险救援过程等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查有关情况通报如下：一、事故发生经过和应急救援情况2018 年 8 月 21 日，该工程开始施工建设，截至 9 月 6 日已经砌筑完成长约 100m、宽 500mm、高 2500mm 的砖混结构的挡土墙。9 月 7 日 7 时，分包方负责人曹真和往日一样安排14 名建筑施工人员开始砌筑围墙和回填土作业。其中，曹洪帅等 7 人在事故坍塌前的围墙西侧 40 米处砌墙， 姚井超等 6人对事故坍塌前的围墙进行抹灰作业，1 人在事故坍塌前的围墙上方驾驶挖掘机进行回填土作业。7 时 30 分，曹真指挥白明军驾驶挖掘机向完成主体砌筑尚未抹灰的墙体南侧基坑进行回填土作业。7 时 36 分，曹真绕经东侧斜坡下行至坍塌前的墙体下方，对墙体进行抹灰前泼水；力工丛培石在坍塌前的墙体中间部位摆放攉灰模板；姚井超在坍塌前的墙体西侧进行抹灰作业；于可新、张凤斌、褚树龙 3 人在坍塌前的墙体中间北侧 7 米处休息待料。7 时 40 分，因边砌筑边回填，大量土方由南向北堆积挤压墙体，致使墙体无法满足抗滑移及抗倾覆稳定性要求，长约 60m、宽 500mm、高 2500mm的墙体整体瞬间坍塌。曹真、丛培石和姚井超 3 人被坍塌的墙体埋压。事故发生后，于可新等人将西侧被埋压的姚井超救出，当时姚井超腰部以下被墙体埋压，尚处于清醒状态。曹洪帅等人将处于坍塌墙体东侧被埋压的曹真救出，当时曹真已经没有呼吸。众人又合力将中间部位被完全掩埋的丛培石救出，当时丛培石已经没有呼吸。期间，曹洪帅于 7 时 42 分和 46 分两次拨打 120 急救电话。众人将姚井超救出后，抬至其个人的面包车送往医院， 车行两三公里后与救护车相遇， 于可新、张凤斌、褚树龙三人将姚井超转移至救护车并同车赶往科右中旗人民医院进行抢救。第二辆救护车到达现场后，医护人员确认曹真、丛培石已经死亡，2 人尸体由救护车运送至科右中旗人民医院太平间存放。9 月 7 日 9 时 45 分，姚井超经抢救无效后， 科右中旗人民医院宣布临床死亡。 事故发生后，总承包人王远强积极主动开展遇难者家属安抚和赔偿工作，遇难人员善后事宜于 9 月 8 日全部处理完毕，未对社会稳定造成不利影响。二、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因分析1.直接原因：该项目建设无施工图纸，挡土墙结构不合理，无法满足抗滑移及抗倾覆稳定性要求，采取边砌筑边回填施工方法，大量土方堆积挤压，导致墙体瞬间整体坍塌，是造成此次事故的直接原因。 （经现场勘察，该挡土墙基础为混凝土垫层，宽 900mm，高 160mm，采用分布错台法，错台高500mm，用实心标准砖砌筑，厚度 490mm，高 250