尧柏特种水泥集团有限公司蒲城分公司“5·26”坍塌较大生产安全事故调查报告.docx

尧柏特种水泥集团有限公司蒲城分公司“526”坍塌较大生产安全事故调查报告2018 年 5 月 26 日 11 时 15 分许，尧柏特种水泥集团有限公司蒲城分公司（以下简称“尧柏水泥蒲城分公司” ）在制成车间 3#水泥库清库作业过程中，发生库壁挂料坍塌事故,造成 3 名工人死亡。事故发生后，省、市、县领导高度重视，省安全生产监管局局长胡保存、渭南市委书记李明远、市长李毅、常务副市长张建军、 副市长王建平分别作出批示和指示， 要求全力以赴，科学施救，争分夺秒抢救被困人员，并确保救援人员生命安全，坚决防止次生事故发生，并认真吸取事故教训，举一反三，查明事故原因，依法严肃处理，确保社会稳定。省安全生产监管局派员赶赴现场指导事故救援工作。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)的规定，5 月 27 日下午，渭南市人民政府成立了由市安全生产监管局牵头、市纪委监委、市公安局、市总工会、蒲城县人民政府等单位组成的“尧柏特种水泥集团蒲城分公司526坍塌较大事故调查组” (以下简称事故调查组)， 依法对事故开展调查工作。同时，邀请了西安建筑科技大学两名专家组成技术专家组，对该事故发生的原因进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行勘查，并查阅相关技术资料、询问有关人员、专家组讨论等调查工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、事故发生企业基本情况（一）尧柏水泥蒲城分公司，为尧柏特种水泥集团有限公司全资分公司，企业地址：蒲城县罕井镇，企业统一社会信用代码 91610500790776320J，负责人奚贵荣，履行法定代表人职责，主持公司日常管理。公司现有职工 340 余人，总资产10 亿元，公司现有 2500t/d 新型干法水泥生产线两条，主导产品有 P.C32.5R 复合硅酸盐水泥、P.O42.5（R）普通硅酸盐水泥、P.O42.5（R）低碱水泥，两条生产线六个水泥库。（二）河南循亮公司，注册地河南省新乡市。法定代表人郭循亮，注册资金伍佰万元整，统一社会信用代码为 914107043976469099，登记时间为 2016 年 10 月 17 日。主要经营建筑物清洁、建筑物拆除、料库清理等。经查，该公司无固定员工，仅有法人一人，在有工程情况下，临时聘用人员施工。二、工程相关情况（一）工程承包概况郭循亮承包尧柏水泥蒲城分公司水泥库清库工程时，向尧柏水泥蒲城分公司提供了建筑业企业资质证书（D241215220，资质类别及等级为防水防腐保温工程专业承包贰级，可承接内外高空悬挂专业工程，受限空间专业工程，有效期起止2016 年 5 月 6 日至 2021 年 5 月 6 日） 。2018 年 3 月 15 日与尧柏水泥蒲城分公司签订了水泥库清库合同，2018 年 3 月15 日至 5 月 19 日先后派 10 名工人进厂施工作业。经查证，河南循亮公司建筑业企业资质证书（D241215220）系伪造，是由法定代表人郭循亮向办理假证人员违法购买的伪造资质证明。（二）工程安全管理及施工要求尧柏水泥蒲城分公司总经理助理何百友为清库工程总负责人，总经理助理兼运行保障部部长同喜军为清库工程施工具体负责人，运行保障部副部长张小军为该工程安全监管主要负责人，车间主任王文德、副主任赵军为该项目现场安全监管负责人，车间职工杨金仓为清库现场施工监护人。尧柏水泥蒲城分公司运行保障部对水泥库清库技术方案和安全施工技术方案进行审查，并要求施工方按照审定的方案进行施工，3#水泥库内物料必须清理彻底，清库后达到可存放特种水泥的标准。三、事故发生经过、救援过程及信息报送情况（一）事故水泥库基本情况发生事故的 3#水泥库直径为 12m，高 40m，在高 6.5m 的库底板上，座落着减压锥，锥体直径 4.2m，外高约 6m，锥内高4.8m，锥度 60。库顶南侧边缘有一检修人孔，尺寸为0.7*0.8m2。（二）事故发生经过2018 年 5 月 26 日，河南循亮公司 6 名作业人员由范乃利带领，7 时左右开始对 3#水泥库进行清理作业。清库人员佩戴有安全帽、防尘口罩、手套等防护用品，库内、库外各配有一部对讲机进行通讯联络。其中 4 人（范乃广、范家政、范乃敬、范乃利）进入库内减压锥附近作业，2 人（范乃红、范友文）在库外的库底板下作业。4 名作业人员由库侧人孔门处进入库内，沿库侧人孔门附近库壁已清理的斜坡下至库底。入库后范乃广在库底减压锥内，持铲锹将物料由中心下料口卸出库外，其余 3 人在减压锥外将库底堆积料用耙子、铁锹喂入锥体内。11