“2016.5.12”海洋石油771轮船一般事故调查报告.docx

“2016.5.12”海洋石油771轮船一般事故调查报告2016 年 5 月 12 日 10 时 20 分左右，由同方江新造船有限公司建造的处于试航期的“海洋石油 771”供应船，在芜湖长航船舶工业总公司西华船舶基地的“西华号”船坞内，完成了船外体涂装后的出坞作业过程中，发生锚机舱操作人员伤亡事故，造成 1 人死亡。事故发生后，长江航运公安局芜湖分局、芜湖经开区安监局、芜湖裕溪口海事处先后赶到事故现场，指导救援和事故调查工作。芜湖经开区管委会立即牵头成立由管委会副主任为组长，芜湖海事局、长江航运公安局芜湖分局、区安监局、区监察室、区人社局、区总工会等单位负责人为成员的“2016.5.12”海洋石油 771 轮船事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请经开区检察院、聘请相关专家参与事故调查工作。依法依规开展事故调查，严查事故责任，严肃问责追究，深刻汲取教训、落实整改防范措施。事故调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人和模拟分析，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。一、事故有关基本情况（一）事故发生经过和应急救援情况1、事故发生的时间和地点事故发生的时间：2016 年 5 月 12 日 10 时 20 分左右。事故发生的地点：长江安徽省芜湖段，芜湖长航船舶工业总公司西华船舶基地“西华号”船坞与重吊码头之间。2、事故发生经过2016年 5 月 12 日 8 时 30 分左右，芜湖长航船舶工业总公司西华船舶基地“西华号”船坞（以下简称坞方），开始为同方江新造船有限公司“海洋石油 771”轮船(以下简称船方)做出坞前的准备工作，9 时左右，开始沉坞作业，给船坞灌水，使其下沉。9 时 40 分左右，当船坞沉水 7.4m 时，船方的引航员陈 X，到轮船驾驶台督促备车。船方指挥员、调试员周 XX，启动机舱主机，但首侧推没有正常启动，随后周 XX下机舱检查。10 时 6 分左右，船坞沉水约 9.4m，轮船吃水深度约 4.2m 时，轮船开始起浮。这时，副坞长周 XX 一边口头通知船方船艉手持对讲机的人员“要解坞艉缆了”，一边指挥坞艉左舷上的闫 XX、右舷上的王 X，松艉缆，船方人员配合解掉了船艉左右缆桩上的钢丝缆绳，坞方收回左右坞艉缆。10 时 10 分左右，当船坞沉水到 9.6m，轮船吃水 4.4m时，副坞长周 XX 又指挥船坞人员，松坞中缆、艏缆，船方锚机舱内的操作员配合解掉缆桩上的钢丝缆绳，坞方分别收回中缆、艏缆。此时，“海洋石油 771”轮船完全起浮，坞方的 6 根钢丝缆绳全部解除，只剩船艏左右的 2 根尼龙领缆。10 时 12 分左右，船方机航还未备车，轮船在无动力情况下，顺着长江水流速度开始后退，船艏的 2 根尼龙领缆开始受力牵引。这时，轮船锚机舱内的带缆员，听到绞缆桶与尼龙缆绳摩擦发出“嘎吱”的响声。因牵引力较大，锚绞机带缆员未能抓住缆绳，尼龙缆绳第一次从带缆员手中挣脱，从绞缆桶上崩脱。右边尼龙缆绳崩脱得只剩一两圈，带缆员洪 XX 害怕轮船向左偏，于是，赶紧把尼龙缆绳拣起来，绕回到绞缆桶上，恢复到 5 圈，继续向后拉着。而左边的尼龙缆绳崩脱了一圈，带缆员许 XX，拣起来就拉，没有将崩脱得尼龙缆绳绕回到绞缆桶上。10 时 16 分左右，轮船后退的速度渐快，牵引力不断增大，左右锚绞机带缆员拉不住，尼龙缆绳第二次从带缆员手中挣脱，从绞缆桶上崩脱。左边的尼龙缆绳又崩脱了一圈，带缆员许 XX 害怕尼龙缆绳受力过大，拉不住，于是，拣起缆绳后，从绞缆桶上反绕了 2 圈，只留一圈，开始慢慢松缆绳。而右侧的尼龙缆绳崩脱后，沈XX 正好完成甲板上的传话任务，从应急通道下来，看到此情况，害怕轮船左偏撞到码头，于是，跑到右侧的锚绞机绞缆桶前，边喊边拣起尼龙缆绳，绕到绞缆桶上，恢复到五圈后，站在带缆员洪 XX 的前面，尼龙缆绳的内侧（右侧），与洪 XX、刘 XX 一起拉，还喊着，拉住了，不要松手。10 时 20 分左右，因轮船后退的速度越来越快，牵引力越来越大，而左侧的带缆员越放越松，导致右侧的尼龙缆绳受力巨大，逐渐承担着整个轮船后退的力量，以致在绞缆桶上摩擦起烟，并上下崩跳。因害怕被弹出的尼龙缆绳打到，右侧的带缆员慢慢地从绞缆桶的正后方，移至右后方带缆。这时，刘 XX 看到绞缆桶上所冒的烟越来越大，感觉不妙，当尼龙缆绳从他的手中挣脱后，就立即从身后的锚机舱门跑了出去。就在这时，尼龙缆绳又分别从洪 XX、沈 XX 手中挣脱。在强大的加速度的作用下，被挣脱的那段尼龙缆绳，因惯性被迅速带起，形成巨大的作用力，斜击在沈 XX 右肩颈部及后背上。沈 XX 当场被打趴在锚机舱甲板上，头朝船头，脚朝船艉，面向甲板。现场的带缆员洪 XX，立刻被吓懵了，回过神后，便喊，