安徽新丽泰瓷业有限公司“9.10”机械伤害事故调查报告.docx

安徽新丽泰瓷业有限公司“9.10”机械伤害事故调查报告2020 年 9 月 10 日 16 时 10 分左右，安徽新丽泰瓷业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等规定，县政府成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县经信局、县应急管理局、县总工会有关负责同志为成员的“9.10”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县纪委监委和县人民检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况安徽新丽泰瓷业有限公司，成立于 2017 年 03 月 14 日，位于宿州市萧县经济开发区，注册资本：625 万，经营范围：建筑陶瓷、包装纸箱加工、销售；釉料研发加工及销售；室内装潢装饰设计、瓷砖造型设计、商品包装设计、建筑工程设计；广告设计、制作及发布；建筑新材料技术研发、会议及展览服务；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅料的进口业务（国家限定经营或禁止进出口的商品及技术除外)。淄博德科陶瓷机械有限公司，成立于 2007 年 06 月 25 日，位于淄川区罗村镇千峪村，法定代表人为陈法章。经营范围包括陶瓷机械设备及配件、磨料磨具、陶瓷釉料、工业用调制颜料（不含危险和易制毒化学品）生产，销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2018 年 12 月 15 日，安徽新丽泰瓷业有限公司（甲方）与淄博德科陶瓷机械有限公司（乙方）签订了抛光线承包协议合同，该合同规定：甲方将全抛釉砖抛光生产线（以下简称“抛光生产线”）承包给乙方，期限为 2018 年 12 月 31 日至 2021 年 12 月 30 日。同时规定：乙方负责抛光生产线段所有生产所需的设备维修保养，全权负责设备运行安全。（二）事故相关人员情况王*军，死者，男，51 岁，安徽省宿州市萧县白土镇人，淄博德科陶瓷机械有限公司承包安徽新丽泰瓷业有限公司抛光生产线工人，未签订劳动合同，但构成实际用工关系。赵*，男，41 岁，山东省淄博市人，淄博德科陶瓷机械有限公司派驻安徽新丽泰瓷业有限公司负责人，负责承包抛光生产线全面工作。宋*荣，男，57 岁，山东省淄博市人，安徽新丽泰瓷业有限公司总经理，负责该公司全面工作。二、事故发生经过及应急救援情况2020 年 9 月 10 日 16 时 10 分许，安徽新丽泰瓷业有限公司抛光车间工人申*启突然发现距离其 20 米左右的王*军摔倒在地，赶忙喊人救援，现场人员迅速赶到事故现场，发现王*军头朝北向仰面倒在地上，车间主任赵*立即拨打 120 急救电话，120 急救车赶到事故现场后，经医务人员查看，王*军已无生命体征。事故发生后，安徽新丽泰瓷业有限公司有关负责人上报了此次事故，接报后，萧县应急管理局、县经开区和萧县公安局开发区派出所等有关部门人员立即赶赴事故现场，组织指导应急救援和善后处置工作，并依法成立了事故调查组对该起事故进行调查。三、事故伤亡情况及直接经济损失此次事故共造成 1 人死亡，死者情况如下：王*军，死者，男，51 岁，安徽省宿州市萧县白土镇人，县公安局法医学尸体检验鉴定书载明王学军系颅脑严重损伤死亡。本次事故造成的直接经济损失为 1022000 元人民币。四、事故原因和性质此次事故无目击整个事故经过相关证人，事故发生地处监控死角，无现场监控，事故调查组经过现场勘察、查阅有关资料、对事故相关人员进行调查询问，结合县公安局提供的 法医学尸体检验鉴定书所描述死者“因外力作用致左、右颞部多处头皮搓裂创，开放性颅骨骨折，右侧颞顶骨、枕骨、左侧颞骨、颅底粉碎性骨折，右脑、小脑搓碎，脑实质出血，颅脑损伤严重”及现场情况来看，死者头部应是受到抛光机挤压，而事故现场设备结构及运动方式符合以上要求，根据事故事实和调查所得的证据综合分析后认定，造成该事故产生的原因如下：（一）直接原因操作工人王*军安全意识淡薄，未具备操作抛光机所需的安全生产知识和技能，操作过程中没有注意设备运行情况，头部受抛光机挤压致死，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、赵*，作为抛光生产线承包方淄博德科陶瓷机械有限公司派驻安徽新丽泰瓷业有限公司负责人，负责抛光生产线的生产和人员管理，事故隐患排查治理不到位；现场安全管理混乱；对从业人员安全教育培训不到位，未提供从业人员有效可靠的劳动防护用品，是造成事故的主