包头市固阳泰恒贸易有限责任公司“9·05”机械伤害死亡事故调查报告.docx

包头市固阳泰恒贸易有限责任公司“905”机械伤害死亡事故调查报告2019 年 1 月 7 日，接到“关于包头市固阳泰恒贸易有限责任公司非法生产涉嫌安全生产责任事故犯罪的举报材料”后，1 月 9 日由现市应急管理局牵头，市总工会，固阳县应急管理局、公安局、经信局成立了“举报核查工作组”，并邀请包头市和固阳县两级纪委监委派员参与核查工作。经调查，2016 年 9 月 5 日，包头市固阳泰恒贸易有限责任公司确实发生了一起机械伤害事故，造成 1 名工人死亡，举报事故属实，该起事故属于瞒报事故，市应急管理局于 4 月 3 日将事故核查情况向自治区应急管理厅进行了函复。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局、市总工会、固阳县应急管理局、公安局等部门组成的“包头市固阳泰恒贸易有限责任公司905安当成机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过走访调查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：一、基本情况（一）发包单位基本情况1.企业名称：包头市固阳泰恒贸易有限责任公司2.法定代表人：杨继3.企业地址：固阳县下湿壕镇电报局村矿区4.安全生产许可情况：安全生产许可证编号:（蒙）FM 安许证2015004192，有效期为 2015 年 7 月 23 日至 2018 年 7 月 23 日，许可范围：铁矿开采（目前已经办理续证，安全生产许可在有效期内）。5.经营范围：矿产品的加工、销售及开采（采矿许可证有效期至 2021 年 4 月 20 日）；铁矿粉精选造块产品生产与销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）承包单位基本情况1.单位名称：浙江其峰矿山工程有限公司2.驻包头市固阳泰恒贸易有限责任公司项目负责人：林传会3.安全生产许可情况：安全生产许可证编号：（浙）FM 安许证字2015CCJ005，有效期为 2015 年 2 月 30 日至 2018 年 12 月 29 日，许可范围：金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业。4.相关资质情况：建筑业企业资质证书（证书编号：D233043540，有效期：2016年 3 月 22 日至 2021 年 3 月 21 日）；资质类别及等级：矿山工程施工总承包贰级。(三)项目承包情况2016 年 7 月 29 日，浙江其峰矿山工程有限公司（以下简称浙江其峰公司）与包头市固阳泰恒贸易有限责任公司（以下简称固阳泰恒公司）签订了采矿及干选生产承包合同。浙江其峰公司于2018年3月20日停止进行采矿及干选生产，撤出固阳泰恒公司施工现场。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2016 年 9 月 5 日凌晨 6 时许，固阳泰恒公司四阳地干选厂工人王珍接班时，发现安当成衣服被卷入圆磨尾轮皮带，并跪在皮带下边，王珍当时对其进行呼喊，安当成已经不省人事。（二）事故救援情况经调查，2016 年 9 月 5 日凌晨 6 时许，浙江其峰公司生产经理武爱全得知事故情况后立即组织工人施救，随即通知了项目负责人林传会，并拨打 120 急救电话，然后安排工作人员开车将伤者送往固阳县人民医院救治，途中与 120 急救车汇合后，经 120 医护人员确认安当成已死亡。（三）事故报告情况事故发生后，浙江其峰公司项目负责人林传会未在第一时间向固阳泰恒公司相关负责人报告，约两天后向固阳泰恒公司分管负责人张宝、主要负责人杨正峰先后报告了事故情况。其中，张宝作为该项目负责人在知道事故情况后，于次日向主要负责人杨正峰说明了情况；杨正峰作为固阳泰恒公司主要负责人在知道事故情况后未向安全生产监督管理部门进行报告。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄工种伤害程度培训情况就业类型直接经济损失安当成男 59 破碎工死亡未培训临时工约 100 万元四、事故发生的原因事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故发生单位有关人员进行了询问，调取了相关部门资料，通过对收集的各种证据进行审查后，认定：（一）直接原因圆磨机皮带安全防护设施不全，没有防护罩和防护栏，没有急停开关和安全拉绳；职工安当成风险辨识能力不强是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.浙江其峰公司日常安全管理存在漏洞，安全教育培训不到位，职工安全意识差，安全知识缺乏，在作业中对危险因素的辨识能力和防范意识不强。2.固阳泰恒公司安全管理存在漏洞，以包代