金华市利源新型建材有限公司“2•26”机械伤害事故调查报告.docx

金华市利源新型建材有限公司“226”机械伤害事故调查报告2012 年 2 月 26 日 凌晨 1 时许，金华市利源新型建材有限公司（以下简称利源公司）生产车间，发生一起机械伤害事故，造成一名操作工死亡。事故发生后，受金华市人民政府委托，立即成立了以市安全监管局副局长谢顺龙为组长，市监察局、市总工会、市公安局江南分局、金华经济技术开发区安监局等单位参与的事故联合调查组，并邀请市检察院参加，对事故开展现场勘察、调查取证和技术分析，现将事故调查情况报告如下：一、基本情况利源公司位于金华市宾虹路 998 号，厂区占地 43 亩，从业人员 102 人，法定代表人李瑞军，注册资本 1500 万元，公司类型为有限责任公司。企业经营范围为加气混凝土砌块、板材、商品混凝土、保温隔热节能产品和新型建筑材料的生产、销售，其主要产品加气混凝土砌块，用于高层建筑框架结构的填充墙、节能住宅小区、宾馆酒店、办公楼等地的隔断墙，其原材料以粉煤灰、采矿选矿废渣、脱硫石膏、水泥、石灰为主，年生产能力为 20 万立方米。该公司生产加气混凝土砌块主要工艺流程：对原材料粉碎后加水及配料制浆，然后注入模具浇注成型，经预养、切割后放入蒸养釜高温蒸养，待蒸养结束后用卷扬机将放置在蒸养车上的加气混凝土砌块从蒸养釜中拉出，最后堆放至成品货场。二、事故发生经过事故发生在利源公司切割班组生产车间的出釜场地，该车间为彩钢结构的长方形厂房，长 36 米、宽 30 米，场地东侧自北向南依次排列 17 号蒸养釜，自北向南依次排列 18 号铁轨，其中 28 号铁轨依次对应连接 17 号蒸养釜。1 号铁轨连接进釜场地，用于将出釜卸料后空余铁板车拉回。2 月 25 日 18 时 30 分，出釜工俞卸洪与学徒汪成多等 8 名工人开始在切割班组生产车间进行晚班生产作业（工作时间：18 时 30 分至次日 6 时 30 分）。26 日凌晨 1 时许，在装卸工完成 7 号蒸养釜的加气混凝土砌块装卸任务后，此时，6 号蒸养釜蒸养作业结束，并完成泄压排气，俞卸洪与汪成多到出釜场地进行加气混凝土砌块的出釜作业，先是将 6 号蒸养釜铁门打开，铺上连接轨道，并将连接卷扬机的钢丝绳套入蒸养车上的挂钩，之后汪成多站在 6 号蒸养釜出釜口旁边，俞卸洪到出釜场地西侧打开卷扬机电源总控制箱开关，当蒸养釜内的蒸养车在拉出约 2 米时，俞卸洪在卷扬机方向大喊：“关电。”听到呼喊后，汪成多立即跑向卷扬机东侧并关掉总控制箱电源；卸砖工黄碧权跑到卷扬机附近时，看见卷扬机已停止转动，俞卸洪腹部着地，身体已被卷入卷扬机里面，便向厂房内其他工人大声呼喊：“出事了。”此时正在该车间内作业的切割工于泽志等 5 名员工一起跑到卷扬机附近，于泽志随后跑到值班办公室报告，值班副班长詹发保与同在办公室的电工马秋荣立即赶往事故现场，并立即拨打了“120”和“119”电话。由于俞卸洪后背衣服与左脚被卷入卷扬机卷筒，其左脚被两圈钢丝绳紧紧缠绕，现场人员无法施救。1 时 15 分许，120 救护车赶到事故现场，经金华市中医院医生检查后，宣布俞卸洪已经死亡。1 时 20 分许，江南消防大队官兵、江南公安分局民警相继赶到现场，利用切割机将卷扬机卷筒上的钢丝绳切断，才将俞卸洪尸体抬出并送往金华市殡仪馆。三、事故原因分析(一)直接原因利源公司切割班组生产车间出釜场地的安全生产条件差、事故隐患多，电动卷扬机和总控制箱安放位置不合理，影响操作者作业视线，卷扬机未按规定安装防护罩，未设置隔离防护栏，牵引钢丝绳无过路保护装置，卷扬机卷筒无钢丝绳防脱装置等安全防护设施，在危险作业区域未设置安全警示标志。出釜操作工俞卸洪安全意识淡薄，违反卷扬机安全操作规程（建筑机械使用安全技术规程JGJ33-2001），启动电动卷扬机进行生产作业后，在未断电停机的情况下擅自离开卷扬机总控制箱，且冒险进入正在运行的卷扬机卷筒和钢丝绳处，致使其左脚被卷扬机所带动的钢丝绳卷住，继而整个身体被一同卷入卷扬机卷筒，造成挤压致死，是造成本起事故的直接原因。（二）间接原因1.利源公司安全生产管理工作不到位。未切实做好对员工的安全教育培训及安全管理工作，对装卸工未进行安全教育培训，未能严格教育和督促从业人员执行本单位的安全规章制度和安全操作规程，员工安全意识淡薄；生产班组作业时间安排不合理，公司生产车间一线操作员工除配气工实行 8 小时工作制外，其余员工均为 12 小时工作制；公司共有从业人员 102 人，但未设置专职安全生产管理人员，公司现有的一名安全员由设备主管兼任，不能较好地发挥安全员的作用，这是本起事故发生的主要原因。2.利源公司法人代表李瑞军未切实履行安全生产管理职责，作为公司的安全生产第一责任人，对公司的日常安全检查工作不落实；安全管理工作不到位，未建立健全本单位的安全生产责任制，督促、检查企业的