金华开发区“12•26”机械伤害事故调查报告.docx

金华开发区“1226”机械伤害事故调查报告2020 年 12 月 26 日 14 时 46 分许，金华春光橡塑科技股份有限公司八车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡,直接经济损失约 121.1 万元。死者王金山，男，51 岁，蒙古族，内蒙古通辽市库伦旗库伦镇人。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经报请市人民政府批准，成立了由金华市应急管理局傅治副局长任组长，金华经济技术开发区张庆奇常务副主任任副组长，市应急管理局、市公安局、市总工会、金华经济技术开发区及浙江金磐扶贫经济开发区等单位组成的事故联合调查组，邀请市监察委员会派员参加，并聘请有关设备设施、工艺流程、安全管理等方面的专家进行全面分析。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调取监控录像、询问有关单位和当事人、模拟测试，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见和整改措施。现将事故调查处理的相关情况报告如下：一、基本情况（一）金华春光橡塑科技股份有限公司（以下简称“春光公司”）成立于 2000 年，地址位于金华市安文路 420 号，注册资本 134400000 元，法定代表人陈正明。经营范围：吸尘器零件、橡塑胶管、塑料制品、小家电研发、制造和销售及自营进出口业务。（二）呼和浩特市京澳劳务有限责任公司（以下简称“京澳公司”），成立于 2009 年，注册地址是内蒙古自治区呼和浩特市金桥开发区银河南街滨河湾二期一号楼 1501 室、1016室，注册资本 2000 万元，法定代表人袁丛丽，经营范围：家政、保洁、装卸、餐饮、物业服务；商务代理待办服务等。（三）劳务派遣用工情况2020 年 10 月，春光公司与京澳公司签订劳务派遣协议，根据该协议及劳动合同法的相关规定，用人单位是京澳公司，用工单位是春光公司，京澳公司派驻 1 名代表到春光公司对派遣劳务人员进行跟踪管理。京澳公司于 2020 年 11 月8 日与王金山签订用工协议书，12 月 11 日将其派遣到春光公司，后被安排到八车间全自动微电脑塑料中空成型机操作岗位工作。王金山的工资由春光公司确认后支付给京澳公司，再由京澳公司向其支付。（四）事发设备情况及工艺流程事发设备是一台全自动微电脑塑料中空成型机，由广东省东莞市今雋机械有限公司生产，型号为 SPB-5L1JWD,生产日期是 2012 年 8 月 24 日,于 2012 年 9 月投入使用，设备编码为CGH-01-0099，编号为 33 号。其生产工艺流程为：开机加料选择自动工作模式自动注塑成型取件修边。二、事故发生经过及应急处置情况2020年12月26日，八车间中空成型机操作工王金山上白班，王金山上班后，操作 33 号中空成型机，其工作内容是把中空成型机吹塑成型的产品从取件口机架上取下来，修毛边，经烤边机烤边以后，放入边上的纸箱。14 时 46 分许，王金山在未关闭机器的情况下，从机器右侧的取件口进入机器内部的模具区域，但此时机器吹塑完成后模具连同支架向左平移，将其头部挤压在右模具支架和左模具支架立柱之间，随后被同车间员工王发发现并向班长韦志敏报告，韦志敏听到后立即跑到 33 号机呼叫王金山，见其未回应，就立即将其从机器内拉出并轻放在地面上，同时打电话向车间及公司相关领导报告，车间主任李玉能、公司徐益军、邵丽萍、张文永等领导接到报告后相继赶到现场，组织人员把王金山抬到公司门口并拨打 120 急救电话。14 时 55 分许，急救车赶到现场，医护人员对王金山生命体征进行了检查，确认其已死亡。接到事故报告后，浙江金磐扶贫经济开发区、金华经济技术开发区、江南公安分局、市应急管理局迅速派人赶到现场进行应急处置，并开展事故善后处理工作。三、事故原因分析（一）直接原因王金山安全意识淡薄，违反操作规程，在未关闭中空成型机的情况下，违章进入正在运行的设备内，导致其被机械挤压伤害致死，是此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.春光公司中空成型机安全防护缺失，设备右侧取件窗口设置过大，无法有效防止作业人员进入，未设置安全光栅。2.春光公司对员工的日常安全教育培训和管理不到位，导致作业人员安全意识淡薄，对岗位危险性认识不足，违章作业。3.春光公司安全隐患排查治理工作不到位、不全面，没有及时发现机器设备存在的安全隐患并采取措施予以消除。4.京澳公司对劳务派遣人员安全教育培训不深入细致，没有会同春光公司切实提高劳务派遣人员的安全意识和防范能力。5.浙江金磐扶贫经济开发区对辖区企业安全生产监管工作不扎实，未切实督促企业严格落实安全生产主体责任。四、事故性质经调查分析认定，金华春光橡塑科技股份有限公司“1226