辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂“12.27”一般起重伤害事故调查报告.docx

辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂“12.27”一般起重伤害事故调查报告2018 年 12 月 27 日上午 10 时 30 分左右，辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂经营者周宗杰，在检查维修提升设备的过程中，提升设备坠落砸到周宗杰身上，导致其当场死亡。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）规定，经区政府批准同意，于 2018 年 12 月 28 日，成立了由龙山区安监局、龙山区纪委监察委、东吉公安分局、龙山区经济局、龙山区总工会、寿山镇政府有关领导及相关人员组成的辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂“12.27”一般起重伤害事故调查组，并邀请区检察院派员参加，展开事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查了解、询问取证和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。一、事故相关单位及有关情况辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂。统一社会信用代码：92220402MA14B9CN1F；单位类型：个体工商户，经营场所：吉林省辽源市龙山区寿山镇山湾村二组；经营者：周宗杰；组成形式：个人经营；注册日期：2010 年 6 月 25 日；经营范围：包装装潢印刷品、食品用纸包装容器工具等制品。事故所用提升设备经相关部门证明不属于特种设备。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2018 年 12 月 27 日上午 10 时 30 分左右，周宗杰在没有通知其他人员，没有佩戴安全防护用品的情况下，自行检查维修库房提升设备，提升设备从二楼坠下，砸在周宗杰身上，导致其当场死亡。（二）事故救援及善后处置情况27 日，约 10 时 30 分许，司机翟大伟在清理彩印厂留下的废物时，听到外面“轰”的一声，立即出来查看，发现对面库房门敞开了，里面的提升设备旁边露出一只脚，接着工人李杰和会计胡玉军赶来，三人将提升设备撬起，一看是企业经营者周宗杰，胡玉军拨打 120 和 110 报警电话。120 医护人员赶到现场后，对周宗杰进行检查，经检查发现周宗杰已无生命体征，东吉分局向市安监部门通报了事故情况，市安监局通知龙山区安监局，随后龙山区安监局和寿山镇政府工作人员迅速赶赴事故现场。三、事故伤亡和直接经济损失情况（一）伤亡情况事故造成 1 人死亡。死者周宗杰，男，辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂经营者。1975 年 1 月 26 日出生；已婚；辽源市龙山区新兴街道；身份证号为 220402*3616。（二）直接经济损失事故直接经济损失：约 24 万元人民币。四、事故发生原因和事故性质事故调查组对辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂“12.27”一般起重伤害事故进行了全面调查，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，认定该事故发生的原因和事故性质。（一）事故发生的原因1.直接原因辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂，违反公司内部安全生产操作规程，在未佩戴任何劳动防护用品和未采取安全防护措施的情况下，进行冒险作业，提升设备钢丝绳断裂坠落砸到周宗杰，致其身亡。2.间接原因辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂未严格落实企业安全主体责任，安全意识淡薄，存在盲目违章冒险作业行为；安全生产管理工作有漏洞，未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。（二）事故性质经事故调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为起重伤害，事故等级为一般事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对责任人员的处理建议1.周宗杰，辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂经营者。安全意识淡薄，在未佩戴任何劳动防护用品和未采取安全防护措施的情况下，进行冒险作业，对事故发生负有直接责任。同时作为经营者，未依法健全本单位安全生产责任制；督促、检查本单位安全生产工作不到位。鉴于其事故中已死亡，免于责任追究。2.孙文祥，寿山镇安监站副站长，具体负责辖区安全生产监督管理工作。虽然开展安全生产相关监督检查管理工作，但对生产经营单位实施安全生产自查自纠、督促整改不力，工作不细致，鉴于情节轻微，不构成违纪，建议由孙文祥向寿山镇政府做出书面检查，由龙山区监察委对孙文祥进行提醒谈话。3.李林，寿山镇安监站站长，负责安监站全面工作，虽然履行了相关监管职责，但对辖区内生产经营单位安全生产工作指导、监督不到位。鉴于情节轻微，不构成违纪，建议由李林向寿山镇政府做出书面检查，由龙山区监察委对李林进行提醒谈话并在全区范围内对其进行通报批评。（二）对责任单位的处理建议1.辽源市龙山区现代塑料包装彩印厂。企业安全生产主体责任落实不到位，虽然明确了相关安全生产职责，但未严格定人、定岗、定责，致使安全生产管理工作有死角；工人安全意识淡薄；未有效开展隐患排查