本钢修建有限责任公司“8. 1”起重伤害事故调查报告.docx

本钢修建有限责任公司“8.1”起重伤害事故调查报告2018 年 8 月 1 日 9 时 50 分左右，本溪钢铁（集团）修建有限责任公司机检二队一工段在本钢冷轧厂硅钢酸轧作业区进行检维修作业时发生一起起重伤害事故，事故造成钳工班长李鑫死亡（男、37 岁、合同制工人、中专学历、本溪市平山区解放南路 35 号 2-6-2），损失工作日 6000 天，直接经济损失 135 万元。事故发生后，市安监局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、现场勘察和事故调查工作。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经本溪市人民政府批准，由市纪委监委、市总工会、市公安局溪钢分局、市安监局共同组成事故调查组，市安监局局长高飞任调查组组长,依法对“8.1”起重伤害事故进行调查处理。一、事故相关单位及合同签订情况（一）施工单位本溪钢铁（集团）修建有限责任公司（以下简称本钢修建公司），隶属于本溪钢铁（集团）有限责任公司。住所：本溪市平山区平山路 15 栋；负责人：张吉恒；经营范围：冶炼工程施工总承包一级，铁路工程施工总承包，钢结构专业承包，机电设备安装工程专业承包，房屋建筑工程施工总承包，管道工程专业承包，起重机械设备安装、维修土建工程等。本钢修建公司一工段是冷轧薄板厂硅钢酸轧作业区磁力喂料器钢卷车液压马达检修、更换的施工单位。（二）工程发包单位本钢板材股份有限公司冷轧厂（以下简称本钢冷轧厂），隶属于本钢板材股份有限公司。住所：本溪市平山区人民路 16号；法定代表人：汪澍；经营范围：废旧金属加工、煤炭批发经营、炼铁炉料加工、钢铁冶炼压延加工等。（三）合同签订情况1、2018 年 5 月 1 日，本钢冷轧厂与本钢修建公司签订检修工程承包合同。本钢修建公司主要负责本钢冷轧厂（一冷工序）酸轧、平整、镀锌和精整机组、公辅区域及硅钢机组设备日常维护施工。2、2017 年 12 月 27 日，本钢冷轧厂与本钢修建公司签订 施工安全协议。协议明确了甲乙双方在施工过程中各自承担的安全责任。二、事故发生的经过和救援情况（一）事故发生经过2018 年 8 月 1 日上午，本钢修建公司机检二队一工段在本钢冷轧厂硅钢酸轧作业区进行检维修作业，钳工七班负责更换磁力喂料器钢卷车液压马达。班长李鑫负责吊装，张军和李世凯负责负一层平台更换设备，王琦鑫（与李鑫是安全互保对子）在一层平台配合张军作业。9 时左右，由于班内起重指挥工因病长期休假，班长李鑫（焊工）吹哨并打手势呼叫保障维修的车间内 1 号天车司机张媛（女、劳务工）到备件库处挂上专用夹具，指挥天车司机把夹具吊到检修高层平台上方并顺着检修孔洞下落至地下负一层，由于专用夹具是用钢丝绳捆绑的，在负一层内无法横向移动装载液压马达，李鑫又指挥起吊，将专用夹具放置在高层检修平台上。9 时 45分左右，李鑫再次呼叫一号天车司机到备件库挂上倒链后，爬上检修高层平台并指挥天车到位，准备用倒链上的小钩头挂装专用夹具，李鑫指挥起吊中倒链上的小钩头钩到检修平台上槽钢边沿并弹起，弹起的钩头击中李鑫左眼及额头部位，被击中后坐到高层平台处，几秒钟后倒下。（二）救援情况事故发生后，本钢修建公司机检二队一工段副段长马英到检修平台看到李鑫倒在平台上，头朝车间出口，面朝上，伤口在左侧眼眉上方，有大量出血、呼喊无反应、有呼吸。立即拨打120急救并组织现场十几名工人将其抬到地面，由于120急救没有救护车。马英联系队里 130 货车把李鑫送到本溪市中心医院急诊中心，13 时 40 分李鑫经抢救无效死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因本钢修建公司机检二队一工段钳工班长李鑫，违反特种作业操作规程，未取得起重机械指挥证擅自指挥天车吊装作业，指挥吊装时个人未处于安全位置，导致事故发生。（二）间接原因1.本钢修建公司安全操作规程不健全，未制订吊装指挥工操作规程。对检修作业人员安全教育培训不到位，对特种作业人员持证上岗管理不严格，检修人员未按照公司规定持证吊装指挥作业，是导致事故发生的主要管理原因。2.本钢修建公司机检二队施工组织不合理，施工安全保障措施不具体，重维修进度而忽视安全管理。机检二队一工段特种作业人员配备不足，检维修作业现场班组缺少特种作业人员未及时的调整和补充。班组为赶维修进度，无起重指挥操作证人员违章指挥吊装作业。3.本钢修建公司机检二队一工段对检修作业现场管理不到位。本公司推进的“安全互保”措施在检修作业中未严格执行，没有对检修作业人员实施全过程安全管理，未能及时发现和有效制止非特种作业人员进行特种作业违章指挥行为。4.本钢冷轧厂硅钢设备作业区安全管理制度不完善，执行设备检修管理制度不严格。作业区安全管理规定中对天车司机如何确认起重指挥人员没有明确规定，导致天车司机无法正确分辨地面指挥人员是否具有起重指挥资格。对维修单位施工现场缺乏有效的检