保定天威保变电气股份有限公司“10·31”起重伤害事故调查报告.docx

保定天威保变电气股份有限公司“1031”起重伤害事故调查报告2019 年 10 月 31 日，保定天威保变电器股份有限公司（以下简称天威公司）线圈车间在吊运变压器线圈过程中，线圈倾倒，造成一名工人死亡，直接经济损失 130 万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经报请市政府同意，11 月 15 日，成立了由市政府副秘书长周林伟为组长、市应急管理局副局长王会义为副组长，市应急管理局、市公安局、市总工会和市市场监督管理局等人员组成的保定天威保变电气股份有限公司“1031”起重伤害事故调查组，并邀请市监察委派人参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：一、事故单位相关情况（一）事故单位基本情况。保定天威保变电气股份有限公司，类型：其他股份有限公司（上市）；住所：保定市天威西路 2222 号；总经理：刘淑娟；法定代表人：文洪；成立日期：1999 年 9 月 28 日；经营范围：变压器、互感器、电抗器等输变电设备及辅助设备、零售部件的制造和销售；输变电专用制造设备的生产与销售；电力工程施工；承包境内、外电力、机械行业工程及境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口业务；相关技术、产品及计算机应用技术的开发和销售等。（二）设备及吊装工艺情况。事故发生地点是天威公司总装车间，天车型号为双梁桥式起重机（150/50T）设备(2008 年由保定市质量技术监督局注册登记，2018 年 5 月 25 日检验合格，下次检验日期为 2020 年5 月 30 日)，吊具为三爪吊具，每一爪底端带有一个耙子用于挂住线圈底部。倾倒线圈规格为 10S11ABC 相线圈，外径680mm,内径 500mm,高度 1800mm，重量约 2000Kg（为立式放置），底部垫有 12 块支撑木块（高 25CM，宽 10CM，厚 4CM，以 10CM、4CM 为底面竖直放置）。吊装工艺情况：三爪吊具中心与线圈中心在一条连接线上，三爪吊具耙子底脚与线圈托盘接触时，天车吊钩向上移动，当三爪吊具耙子对线圈已经吃力，但是还没有能够吊起线圈时，绑好紧固带，与吊装物形成一体，再进行吊装作业。二、事故发生及救援、上报情况（一）事故发生经过。2019 年 10 月 31 日 8 时许，天威公司线圈车间压装班组组长蒋国栋通知转运班班长连胜利和其他 3 名转运工李纳、焦志佳和赵阳，将线圈车间的 5 个线圈转运到总装车间装配工位。吊运前，转运班班长连胜利安排李纳为天车联络员，负责指挥天车。14 时左右，4 名转运工来到线圈车间将 5 个线圈吊运到电动平板车上，使用电动平板车将线圈运送至总装车间。当时总装车间的天车正在使用中，直到 17 时 40 分左右，总装车间天车司机张强才配合四名转运工开始对 5 个线圈进行吊运。在吊运第四个线圈时，李纳在电动平板车上靠北位置，焦志佳在电动平板车上西南位置，分别负责三爪吊具中一个耙子的放置，连胜利在车下方东南侧负责另外一个耙子的放置，赵阳位于平板车下东侧负责递紧固带，天车司机张强在连胜利身后利用遥控操控天车（见示意图）。李纳先后喊出 2次“起”的指令信号，张强也点动了 2 次遥控器的按钮，此时三爪吊具向上提升，三个耙子底脚还未与线圈底部接触，线圈也没有被吊起，接着李纳又喊了第三次“起”，此时张强再次点动起升按钮，线圈被吊起离开支撑块上方约 20mm，李纳紧接着又喊“落”，张强也点动了“落”的按钮，此时焦志佳发现吊起的线圈有晃动，连喊两声“不要落”，但是吊起的线圈已下落，并向北侧倾倒，砸在此时位于平板车上北侧的李纳身上。（二）事故救援过程及上报情况。事故发生后，连胜利立即招呼总装车间的员工与转运班组一起，将砸在李纳身上的线圈移开，连胜利向线圈车间压装组组长蒋国栋和车间主任进行了报告，赵阳立即拨打了 120 急救电话，18 时 40 分左右，保定市第二医院救护车赶到现场，把李纳送到保定市第二医院救治，经抢救无效死亡。事故发生后，天威公司将事故情况按规定时限报告至保定市应急管理局，保定市应急管理局按照规定上报至河北省应急管理厅。四、事故原因和性质(一)直接原因。在吊装线圈作业过程中，天车联络人员李纳在线圈捆绑、吊挂不牢的情况下，违章指挥天车工操做天车（违反了起重机械安全规程（GB606752010）5.1.2.1C 捆绑、吊挂不牢或不平衡而可能滑动、重物棱角处与钢丝绳之间未加衬垫等）误将线圈吊起，并在线圈晃动时指挥天