兴化市江苏明璐不锈钢有限公司“10·28”火灾事故调查报告.docx

兴化市江苏明璐不锈钢有限公司“1028”火灾事故调查报告2020 年 10 月 28 日上午 7 时 20 分许，兴化市江苏明璐不锈钢有限公司特钢车间发生一起火灾事故，造成 3 人死亡，直接经济损失约 449.8 万元。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，泰州市应急管理局牵头会同市公安局、总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委派兴化市纪委监委）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况江苏明璐不锈钢有限公司（以下简称：明璐公司），略。（二）事发车间概况事故发生在明璐公司特钢车间，该车间位于企业东侧，为东西向单层砖混结构厂房，面积约 9426 平方米，车间内南侧为废钢料库、北侧从东往西布置有 1 套设计量 20 吨中频炉（一用一备）、1 台电弧炉、1 套 AOD 炉、1 套设计量 23 吨中频炉（一用一备，其中西侧中频炉为发生事故中频炉，企业内部编号 3#中频炉）、1 台 30 吨 LF 炉、连续浇铸设备等。主要工艺过程：以中频炉对废钢加热，熔化成钢水（约 1600）后，使用钢包出钢，运至电弧炉进行冶炼，出钢倒入 AOD 炉内进行冶炼，再到 LF 炉进行精炼，最后进入连铸或模铸工艺流程。（三）涉事设备及现场布置概况事故中频炉由明璐公司于 2015 年安装投产使用，主要由炉体、水冷装置、电源控制装置、倾炉系统等组成，其中炉体由炉壳、感应线圈、炉衬、固定支架等组成，并嵌入操作平台中，感应圈内径 1.6 米，炉膛内径 1.2 米，深度 2.1 米，炉口与平台地坪齐平，筑有略高于操作平台防止钢水外溢的围堰。中频炉操作平台高度约 2.8 米，东西向约 18 米，南北向约 8米。平台东北方向设有出口通向室外平台，东南方向与 AOD炉平台相连，AOD 平台南侧设有钢质斜梯。平台北侧布置有控制室，用于放置中频炉熔炼系统配电设备。控制室下方设有电容室、电压室，相关电缆通过 90cm*90cm 孔洞从电容室接入控制室内，孔洞未封堵。（四）中频炉作业概述及说明中频炉炉体使用感应线圈产生交变磁场对炉内金属进行加热，熔炼时通水冷却。事故中频炉熔炼作业时，在中频炉内放入废钢料，通电熔化后，再由 3 到 4 名工人不断将废钢料投入炉内，直至铁水达炉内容积 80%左右，在此过程中加入造渣剂，达到出钢质量和温度后出钢。随着中频炉的使用，炉衬会不断被钢水侵蚀减薄，减薄至一定程度后需要重新更换炉衬（俗称打炉）。（五）现场作业人员情况事故发生时，特钢车间中频炉作业岗位处于白班和夜班交接班时间，夜班投料工人已离开岗位，白班投料工人接班后继续投料作业，炉台现场共有作业人员 6 名，分别为夜班炉长顾某，白班炉长郝某，投料工顾某某、罗某、周某、费某。（六）事故现场其他勘查情况事故中频炉存在 2 处漏钢部位，分布在中频炉后部左右两侧，经炉内勘测，漏钢部位在炉底与炉壁结合部位，炉内钢水从漏钢部位全部漏出炉体外。漏钢部位形状为水平不规则状，开口度 10cm-12cm，最宽处约 40cm。漏钢部位外中频炉个别钢柱融化，水管、液压油管、水冷电缆有烧断和碳化现象；炉底、控制室、电容室内电缆、水管外胶皮有融化、起壳、碳化现象。控制室内空调、控制柜等塑料元件融化变形。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2020 年 10 月 28 日上午 7 时左右，中频炉岗位白班工人进行投料作业（该炉是事故中频炉更换炉衬后第 49 炉熔炼作业），郝某与顾某在控制室内。7 时 20 分左右，罗某等投料工人听到炉体下方传来异响，同时看到大量黑烟从平台冷却水管等孔洞处冒出，几名工人迅速从平台东侧室外出口通道离开。（二）应急处置情况事故发生后约 10 分钟左右，企业车间主任陈某对人员点名，发现 3 名员工不见后，立即组织工人到现场进行火灾扑救并查找失踪人员，后发现郝某与顾某躺在控制室内西南侧角落，顾某某躺在控制室门口内侧。现场工人立即将 3 人送往泰州市人民医院进行抢救，3 人经抢救无效于当日死亡。三、人员伤亡及直接经济损失情况（一）人员伤亡情况事故造成 3 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失约 449.8 万元人民币。四、事故原因和性质（一）直接原因中频炉使用过程中，炉底和炉壁结合部位被钢水侵蚀减薄，在炉龄后期（第 49 炉，通常炉龄在 60 炉至 70 炉）发生