江苏宝通镍业有限公司“2·9”一般火灾事故调查报告.docx

江苏宝通镍业有限公司“29”一般火灾事故调查报告2017 年 2 月 9 日 15 时 55 分左右，江苏宝通镍业有限公司烧结一分厂 1#脱硫塔在焊接法兰作业时发生一起火灾事故，造成 1 人死亡。死者梁显瑞(男，28 岁，贵州省镇宁市布依族苗族自治县人，身份证号码：522529*1615)，事故造成直接经济损失 303 万元。2 月 9 日 16 时许，东中西示范区（徐圩新区）管委会安监局发现火灾险情后及时赶赴事故现场、指导救援；市安监局接到事故报告后，安排有关人员赶到现场了解情况，开展先期调查。2 月 10 日，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规，市政府成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会，东中西示范区安监局、监察室、消防大队等部门参加的江苏宝通镍业有限公司“2？9”火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位及有关情况（一）江苏宝通镍业有限公司江苏宝通镍业有限公司（以下简称宝通公司）成立于 2011年 3 月 1 日，公司位于连云港市徐圩新区中通道 18 号，注册资本 20000 万元人民币，注册号为 320700000136519，法定代表人陈祥茂，总经理周春海。经营范围：镍合金生产、红土镍矿、矿产品生产技术研发、矿产品销售等。该公司于2015 年 12 月至 2016 年 10 月期间停产，2016 年 10 月 27 日恢复生产。（二）海德星科技南京有限公司海德星科技南京有限公司（以下简称海德星公司）成立于2013 年 4 月 11 日，公司位于南京市江宁区将军大道 37 号翠屏科创园 1507-1509 室，注册资本 1000 万元人民币，注册号为 320121000252913，法定代表人于义勇，经营范围：工业监控系统研发、生产、销售，环境工程施工、服务等。（三）事故脱硫塔工程情况2014 年 10 月，宝通公司与海德星公司就宝通公司两条生产线烟气连续在线监测系统及粉尘在线监测系统工程签订产品购销合同，由海德星公司驻连云港销售经理万喜元担任该项目负责人。其中一号生产线烧结一分厂 1#脱硫塔属于配套烟气脱硫环保设施，还处于建设安装阶段，未正式投入生产使用。2015 年 9 月 9 日，海德星公司人员在 1#脱硫塔烟气连续在线监测系统设备安装工程中因违规动火引发火灾，造成脱硫塔内防腐层（防腐层材料玻璃鳞片属于易燃材料）及设备损坏，但仍有部分防腐层保留完好。由于 2016 年宝通公司停产，导致 1#脱硫塔烟气连续在线监测系统设备安装工程中断。2017 年 1 月 8 日，双方就 1#脱硫塔修复工程达成协议（编号 HDS20170103），约定继续履行合同。修复工程总价 108 万元，宝通公司承担 58 万元，海德星公司承担 50 万元，工期至 2 月 25 日。经海德星公司推荐，宝通公司认可同意，双方确定由曹浩平（施工队负责人，江苏宜兴人，主要承揽脱硫塔内防腐层施工）的施工队具体负责 1#脱硫塔内防腐层修复工程，并由海德星公司与曹浩平签订合作协议，宝通公司方面由装备部负责工程对接。（四）事故发生前脱硫塔作业情况事故发生前，脱硫塔区域存在两种作业。1.脱硫塔内喷砂除锈作业。2 月 7 日，曹浩平带领秦国泉、伍小华、梁显瑞三名喷砂除锈施工人员到达宝通公司，2 月8 号进行现场设备调试并参加了由宝通公司安环部部长张友飞组织的安全培训（未涉及有限空间作业）。2 月 9 日，曹浩平带领施工队正式进入 1#脱硫塔进行喷砂除锈作业，上午作业至 11 时，下午 13 时 30 分开始作业。2.脱硫塔外动火焊接作业。因安装烟气连续在线监测系统设备需预先在脱硫塔指定位置上焊接法兰，万喜元和曹浩平于 2 月 7 日 至 9 日间，多次联系宝通公司装备部部长刘煊亮和装备部综合室主任郭新民，以施工队未配备焊工为由请装备部安排宝通公司焊工进行法兰焊接。刘煊亮于 1 月 22日 至 2 月 11 日 期间在外休假，故电话交代郭新民视现场情况决定，郭新民在未向安全管理部门报告的情况下同意安排此事。期间，宝通公司副总经理毕志勇（分管安全生产工作）多次询问曹浩平在作业过程中有无动火作业，曹浩平都说没有动火作业。2 月 9 日 9 时 30 分许，宝通公司组织安全例会，郭新民以工作忙为由没有参加。10 时许，郭新民打电话给烧结一分厂厂长常兆龙，要求派焊工到 1#脱硫塔焊接法兰。常兆龙安排烧结一分厂机修班班长耿于顺（特种作业证书：熔化焊接