杭州海沃装饰工程有限公司“12·26”高处坠落事故调查报告.docx

杭州海沃装饰工程有限公司“1226”高处坠落事故调查报告2015 年 12 月 26 日 16 时许，杭州海沃装饰工程有限公司在康师傅（杭州）饮品有限公司改造水管作业过程中，发生一起死亡 1 人的高处坠落事故，直接经济损失 100 万元。2015 年 12 月 26 日，杭州市安全监管局接到杭州经济技术开发区安全监管局事故报告后，依据有关法律法规和文件规定，成立了由市安全监管局、监察局、公安局、总工会以及杭州经济技术开发区有关部门参加的杭州海沃装饰工程有限公司“1226”高处坠落事故调查组，事故调查组邀请市检察院派员参加，赶赴事故现场开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场勘验、调查询问当事人，查阅收集相关资料，查明了事故的发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。一、企业概况杭州海沃装饰工程有限公司（以下简称海沃装饰公司），成立于 2011 年 3 月 25 日，注册号：330198000035351（1/1）；住所地址：杭州经济技术开发区天城东路 252 号上沙永裕大厦 2 幢 802 室，法定代表人姓名：娄跃彬；注册资本:壹佰万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：室内外装饰设计与施工、水电上门安装等。2015 年 1 月 1 日，娄跃彬与吴剑波签约授权委托书，娄跃彬委托吴剑波全权经营管理杭州海沃装饰工程有限公司，吴剑波持有公司 100%的股权，但未办理营业执照变更手续。二、工程概况2015 年 12 月 23 日，康师傅（杭州）饮品有限公司（以下简称康师傅公司）与海沃装饰公司签订工程施工合同，由海沃装饰公司负责对康师傅公司厂区的消防设施部分水管进行改造。合同中明确：承包方式为包工包料，在施工过程中超出本工程内容部分的零星工程，经双方协商同意后由承包方完成；其增项经费经双方签证确认后由甲方进行决算。因施工需要，经双方同意，在原有合同的基础上，又增加了 2 项施工内容：一是无水消防栓水管等改造项目；二是 CSD 车间与成品仓库的消防水管等改造项目。2015 年 12 月 20 日，海沃装饰公司项目负责人吴剑峰安排郝孝云招聘作业人员，进行康师傅公司管道改造施工。12 月 25 日开始施工连接 CSD车间与成品仓库的消防管道，26 日上午完成管道安装。该管道总长度约 18 米，直径 DN65，其中位于 CSD 车间辅机房西北侧墙角的管道（事发处）为沿墙直立布置，最高点距地面高约 5.4 米。三、事故经过12 月 26 日 15 时 30 分左右，海沃装饰公司项目负责人吴剑峰，安排作业人员张展与郝鹏飞对 CSD 车间辅机房西北侧墙角的管道外表层涂刷油漆，郝鹏飞在下面扶持铁质梯子，张展从梯子爬上去，站在管道旁边高约 4.2 米吊顶和高约 3.9米的线槽上面，从管道顶端（距地 5.4 米）依次向下涂刷管道油漆。15 时 40 分左右，张展涂刷管道至距地面约 4 米高处在向下移动身体时，突然从高处坠落到地面。郝鹏飞见状后立即呼救，吴剑峰等作业人员及康师傅公司相关人员相继赶往事故现场，迅速将张展送往下沙东方医院抢救。张展终因伤势过重，于当日下午抢救无效死亡。四、事故原因（一）直接原因。海沃装饰公司登高作业人员违反相关法律法规规定，作业时未系安全带，身体失稳后从高处坠落受伤致死。（二）间接原因。1.海沃装饰公司安全保障措施不落实，未给施工作业人员配备安全带，未督促作业人员配戴安全帽是这起事故的主要原因。2.海沃装饰公司安全教育培训不到位，施工作业人员没有经过必要的安全教育培训，作业人员安全意识淡薄，思想麻痹是这起事故的重要原因。3.海沃装饰公司和康师傅公司对施工现场安全管理不严格，事发现场没有安全管理人员，没有及时发现排除安全隐患也是导致这起事故的原因之一。五、事故性质经调查认定，杭州海沃装饰工程有限公司“1226”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议1.张展，海沃装饰公司油漆工。作为该公司雇佣的管道油漆工，在对管道涂刷油漆作业过程中，因站位不当、未佩戴劳动防护用品导致身体失稳从高处坠落，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。2.吴剑峰，海沃装饰公司项目负责人。作为该公司施工现场负责人，未能认真履行安全生产工作职责，安全管理不力，未督促员工佩戴劳动防护用品，未对登高作业人员进行安全教育培训，没有及时发现排除安全隐患，对这起事故的发生负有主要管理责任，建议海沃装饰公司根据公司安全生产责任制规定给予相应的处理。3.吴剑波，海沃装饰公司总经理，作为该公司的主要负责人，没有认真履行安全生产工作职责，未能组织制定并实施本单位安全生