海陵区美好易居城二地块工程“11·20”一般高处坠落事故调查报告.docx

海陵区美好易居城二地块工程“1120”一般高处坠落事故调查报告2020 年 11 月 20 日 10 时 30 分左右，海陵区美好易居城二地块（香榭）工程 13#楼施工时发生一起高处坠落事故，造成1 人死亡，直接经济损失 98.12 万元人民币。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2020 年 11 月 30 日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、海陵区应急管理局派员组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派海陵区纪委监委）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况扬州天祥建设工程有限公司（以下简称：天祥公司），略。（二）工程情况美好易居城二地块（香榭）工程 13#、14#、15#楼及相应部分地下室工程是江苏美好置地有限公司开发建设的住宅小区，位于海陵区育才路南侧，纵五路西侧。建设规模 49045.31平方米，其中 13#楼地上 19 层，14#、15#楼地上均为 22 层。该工程经泰州市行政审批局审批，取得施工许可。2019 年 2 月 28 日，江苏美好置地有限公司委托泰州市第一建设工程监理有限公司对美好易居城二地块（香榭二期）13#-19#楼工程实施监理，双方签订建设工程监理合同，。2019 年 4 月 10 日，江苏美好置地有限公司将美好易居城二地块（香榭）工程 13#、14#、15#楼及相应部分地下室工程的土建、水电、消防、桩基、幕墙、智能化等施工发包给天祥公司。双方签订建设工程施工合同。天祥公司安排王某为项目负责人，孔某龙为项目专职安全员。2019 年 5 月，天祥公司组织工程施工，事故前，3 幢楼已封顶，土建基本完成。（三）事故现场及勘验情况事故发生在工程的 13#楼，设置了 2 部电梯和一座剪刀楼梯，东侧为电梯、楼梯合用前室，西侧为楼梯间前室。楼梯间前室东侧自北向南依次设置了电井、水井、风井（用于安装加压送风管道）。其中风井自地下室贯通至顶，内壁宽约 0.8米，长约 1 米，风井在每层通楼梯间前室墙上设置了竖向洞口，高约 1.6 米，宽约 0.6 米，下沿距楼梯间前室楼面约 0.6米。据调查，2020 年 11 月 18 日，监理部针对风井防护封闭不严的情况下发监理指令，19 日监理部组织了复查，天祥公司完成了整改。事故后勘验时，13#楼除 4 层风井的竖向洞口无防护外，其余楼层风井的竖向洞口均设置了封闭的木板防护，并采取了固定措施。地下室风井底部有木板、混凝土等建筑垃圾和少量血迹。风井的水平防护是在预埋的 2 根直径 14 毫米钢筋上面搁置木板（隔层设置），未张挂安全网，2 层风井的水平防护钢筋向下呈约 90弯曲。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2020 年 11 月 20 日上午，根据工作安排，瓦工班组长彭某求安排彭某花、周某敏、王某虎、朱某枝、王某南（事故死者）至 13#楼清理楼内垃圾，其中周某敏、王某虎使用机械清理楼面施工残留的混凝土，王某南使用冲击钻清理边角的混凝土，朱某枝、彭某花负责往楼下运输清理的垃圾。10 时 40 分左右，工人下班，朱某枝至 4 层楼梯间前室，发现王某南使用的冲击钻落在风井竖向洞口边，便将冲击钻取走下楼，朱某枝未发现王某南。后彭某求拨打王某南手机无人接听，便至楼内寻找，在地下室风井底部发现王某南趴在建筑垃圾上，头部流血，呼之不应。（二）应急处置情况在发现王某南后，彭某求立即拨打 120 电话，王某南被送往泰州市中医院抢救。11 时 20 分左右，王某南经抢救无效死亡，死因为特重型脑外伤。三、人员伤亡及直接经济损失情况（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失 98.12 万元人民币。四、事故原因和性质（一）事故直接原因工程13#楼4层楼梯间前室的风井竖向洞口防护被擅自移除，不符合建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）的规定，工人王某南不慎从该处竖向洞口坠落。（二）间接原因1.天祥公司未按安全文明施工工程安全专项施工方案的要求设置风井的水平防护；项目部管理人员也未能够按照建筑施工安全检查标准（JGJ-59-2011）的要求，及时排查、消除风井水平防护不到位及风井竖向洞口防护被擅自移除的安全隐患。2.天祥公司施工前未按建设工程安全生产管理条例（国务院令第 393 号令）规定将有关安全施