河北龙源风力发电有限公司聚风风电场“4·29”高处坠落事故调查报告.docx

河北龙源风力发电有限公司聚风风电场“429”高处坠落事故调查报告2015 年 4 月 29 日 12 时 40 分左右，河北龙源风力发电有限公司聚风风电场发生高空坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 130 余万元。事故发生后,县政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，安抚家属并按照规定程序逐级上报事故情况。4 月 29 日，县政府成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会等单位组成的河北龙源风力发电有限公司聚风风电场“429”高空坠落事故调查组(简称事故调查组)，并邀请县人民检察院派员参加，对该事故进行调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，查清了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况汇报如下：一、事故责任单位及生产概况（一）河北龙源风力发电有限公司河北龙源风力发电有限公司，为中国国电龙源电力集团有限公司的下属子公司，组建于 2009 年 10 月，位于围场满族蒙古族自治县围场镇木兰中路 150 号，注册资本 5.41427 亿元，法定代表人贾楠松（贾楠松委托张振芳代表其行使河北龙源风力发电有限公司法定代表人的权利），现有工程技术和管理人员 214 人。经营范围为投资、建设及经营发电厂，风电场勘测、设计、施工，风力发电机组成套安装、调试、维修，风力发电有关技术咨询、培训等。在承德和张家口地区共有8 个风电场，河北地区现已投产 107.27 万千瓦风电项目，年发电 24.2 亿千瓦时。（二）生产概况河北龙源风力发电有限公司聚风风电场项目地处承德市围场县境内，装机容量 4.95 万千瓦。该项目 2010 年 6 月开工建设，安装 33 台联合动力 UP82-1500 型风机，2010 年 12 月并网发电。根据河北龙源风力发电有限公司（买方）和国电联合动力技术有限公司（卖方）签订的河北围场（49.5MW）风电项目风力发电机组设备采购合同第 1.24 规定，质保期为每台合同设备预验收合格后三年，聚风风场风电机组按合同规定到2014 年末陆续出质保期。2015 年 1 月河北龙源风力发电有限公司与龙源（北京）风电工程技术有限公司签订了河北围场聚风风电场风电项目风电机组技术服务合同，将出质保期的风电机组的检修维护管理委托给龙源（北京）风电工程技术有限公司进行专项技术服务支持。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2015 年 4 月 29 日，河北龙源风力发电有限公司聚风风电场开展 40#风电机组出质保三方终检验收工作，工作班由 3 人组成，风机制造单位北京国电思达科技有限公司贾文龙为工作负责人；风机维护单位北京龙源风电工程技术有限公司张家口分公司孙克明、业主单位河北龙源风力发电有限公司聚风风电场刘春晖为成员。该机组为北京国电思达科技有限公司生产的 HP77-1500KW 型机组，塔高 65 米。4 月 29 日上午 9 时 10 分，贾文龙在聚风风场办理了工作票、危险点分析卡和互保协议书（协议签订人孙克明和刘春晖的名字均为贾文龙代签，工作票签发人是聚风风场场长闫成龙，工作许可人是聚风风场值长范功胜）。9 时 30 分左右贾文龙、孙克明、刘春晖到达 40#风机底部，贾文龙宣读了安全措施，要求戴安全帽、穿安全鞋、系安全带、使用安全滑块、上下塔时盖盖板、防止触电、保持安全距离、小工具使用工具包携带等，宣读完后并问孙克明和刘春辉二人各自安全互保用品是否检查完好，孙克明和刘春辉回答完好后贾文龙同意上塔。12 时 40 分左右完成机舱内终检验收工作内容，聚风风场员工刘春晖第一个离开机舱准备下风机，贾文龙、孙克明2 人在机舱收拾工具，大约 2-3 分钟后，塔筒内传出异常声音，发出很大声响，贾文龙大声呼喊刘春晖没有得到回音后，孙克明赶紧下塔，发现刘春晖趴在在一层平台爬梯底部，身体周围及塔筒内壁有大量血迹。（二）事故救援情况孙克明发现出事后，立即告知在塔筒外等候的司机，司机随即拨打 120 急救中心并向风电场场长报告。围场县医院的急救车 14 时 30 分赶到事故现场，医务人员确认刘春晖已无生命体征。（三）事故上报情况事故发生后，企业于当日 15 时 10 分左右向围场县安监局及相关部门进行了报告，安监部门接报后，按照规定程序逐级进行了上报。三、事故发生原因和性质(一)直接原因刘春晖违反操作规程登风机塔筒前未按规定携戴安全滑块（防坠锁扣），下塔时不能使用安全滑块锁定安全钢丝绳（相当于没系安全带）。同时，刘春晖下塔时操作失误，应该将安全带上的 O 型环扣入助爬器环形钢索上的挂接环，结果没有扣入挂接环内，而误将助爬器（助爬器由驱动电机和减速器组成，有反向阻力，能减缓下滑速度的作用）环形钢索套入 O 型环内，此时，环形