江苏远业液压机械有限公司“11.12”坠落事故调查报告.docx

江苏远业液压机械有限公司“11.12”坠落事故调查报告2019 年 11 月 12 日 13 时左右，江苏远业液压机械有限公司成品仓库内发生一起坠落事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头成立了由市监委、市公安局、市总工会等相关部门和单位人员组成的事故调查组（名单见附件），同时邀请市检察院派员参加。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、事故单位概况及相关情况（一）事故单位情况江苏远业液压机械有限公司（以下简称：远业公司）；统一社会信用代码：91320682552480698K；类型：有限责任公司；法定代表人：马建明；注册资本：2309 万元整；成立日期：2010 年 03 月 22 日；营业期限：2010 年 03 月 22 日至 2030年 03 月 21 日；住所：如皋市吴窑镇吴窑居 18 组 68 号。经营范围：液压机械及其零配件（不含支架）、液压马达、液压泵、通用仪器（执行器、数控系统）设计、制造、加工、销售；机械设备、机电设备销售；自营和代理各类商品的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）涉事工程相关情况2018 年，远业公司与自然人蔡建平签订“长期合作协议”一份。2019 年 11 月初，蔡建平根据远业公司生产负责人郑建刚的安排，组织木工对成品仓库内的 6 根钢质柱子用板材进行包装，并安排油漆工对包装好的柱子进行刮腻子、粉刷。事发时，木工作业已结束，油漆工进场，部分柱子刮腻完毕。二、事故发生经过及救援情况2019 年 11 月 12 日 6 时 50 分许，蔡建平雇佣的油漆工蔡秀平、郝昌钱二人来到远业公司成品仓库，按由东往西的顺序对柱子继续刮腻子。作业时，郝昌钱站在组合脚手架上刮腻子（未佩戴安全帽），蔡秀平在地面负责传递工具，并对另一根柱子的下面部分刮腻子。（因郝昌钱在上面作业时会有腻子往下掉，故二人作业时须相互错位）11 时许，蔡秀平因有私事，与郝昌钱打过招呼后便提前离开现场，剩下郝昌钱独自对第四根柱子刮腻子。13 时许，远业公司仓库保管员吴红兵在涉事成品仓库南侧整理产品时，听到北侧有物体坠地的声响，遂前往查看，发现郝昌钱跌落在第六根柱子北侧，头朝东南方向，仰面躺在地上，左腿搁在人字梯最下面横杆上，手里握着刮刀，头部出血。吴红兵见状立即呼救，同时安排人拨打“120”电话及向远业公司生产负责人郑建刚汇报，并喊来附近的缪德祥，二人协力将郝昌钱用推车转移至仓库外等候“120”救护车。“120”救护车赶来后将郝昌钱送往磨头镇医院进行抢救。14 时 55分左右，郝昌钱因伤势严重经抢救无效死亡。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 90 万元。死者：郝昌钱，男，1948 年 10 月 19 日出生。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因郝昌钱不慎从人字梯坠落地面后致头部受伤，经抢救无效死亡。（二）间接原因1.郝昌钱安全意识淡薄，在无他人配合的情况下使用简易人字梯，作业时未佩戴安全防护用品；2.远业公司对进入厂区内作业的外来人员安全教育和培训不到位；3.远业公司未督促外来作业人员佩戴劳动防护用品，施工现场安全理管不到位；4.蔡建平组织人员从事生产经营活动时，未督促作业人员佩戴劳动防护用品，作业现场安全管理不到位。（三）事故性质经调查认定，江苏远业液压机械有限公司“11？12”坠落事故是一起生产安全责任事故。五、责任认定及处理建议（一）对事故相关人员的处理建议1.郝昌钱，在无他人配合的情况下使用简易人字梯，作业时未佩戴劳动防护用品，安全意识淡薄，对事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其已在事故中死亡，故不再追究相关责任。2.马建明，远业公司法定代表人，对公司建设项目管理不规范，对施工现场的安全管理不到位，对事故的发生负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。3.郑建刚，远业公司生产负责人，负责公司的日常管理工作，未对外来作业人员开展安全教育和培训，未督促外来作业人员佩戴劳动防护用品，对施工现场的安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。4.蔡建平，远业公司建设项目劳务承包人，未督促作业人员佩戴劳动防护用品，对施工现场的安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。（二）对事故相关单位的处理建议远业公司建设项目管理不规范，对外来作业人员的安全教育和培训不