中皋置业有限公司“11.25”高处坠落事故调查报告.docx

中皋置业有限公司“11.25”高处坠落事故调查报告2019年11月25日7时左右，如皋市如城镇街道在建工程“212停车场”发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市监委、市公安局、市总工会、市住建局等相关部门和单位人员组成了事故调查组，同时邀请市检察院派员参加，并聘请了石祚国、邹科华、陈霞组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、事故单位概况及工程情况（一）事故单位概况：中皋置业有限公司（以下简称：中皋置业）；类型：有限责任公司（法人独资）；住所：如皋市如城街道解放路 2 号；法定代表人：张书强；注册资本：10000万元整；成立日期：2018 年 3 月 13 日；统一社会信用代码：91320682MA1W6PMA0F；经营范围：房地产开发、销售；棚户区改造、城镇基础设施、交通基础设施、市政公用项目的投资建设等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）工程情况：中皋置业有限公司将“212 停车场”和小游园工程的厕所、廊架、花架、亭子的劳务发包给自然人石永宁（未依法订立书面合同，明确双方的权利和义务），工程总造价约为 380 万元，石永宁承包的工程中大部分材料为中皋置业提供，石永宁承接的劳务含辅材约 160 万元。石永宁承接工程后，对工程的土建部分的劳务组织人员进行作业，将土建安装部分转包给个人丁国辉。2019 年 9 月 26日，石永宁将“212 停车场”和小游园的廊架（除灯具及灯具安装）和亭子项目地面以上的工程转包给北李家具厂负责人王德华，廊架和亭子的地面以下基础工程仍然由石永宁组织人员进行施工。事故发生在 1 号廊架屋面施工过程中。二、事故发生经过及救援情况2019 年 11 月 25 日 7 时左右，王德华组织人员在“212 停车场”进行 1 号廊架屋面防水施工。施工人员王小林、丁广健在 1 号廊架屋面（距地面 2.3 米左右，王小林经提醒仍未按规范佩戴劳动防护用品）自北侧向南侧铺设 SBS 防水卷材（卷材铺设方式为：卷材垂直于屋脊铺设），汪国盛在地面进行辅助作业。9 时左右，王小林突然从屋面斜坡坠落至地面。丁广健见状立即呼救，现场人员随即拨打 120 急救电话，5分钟左右，120 急救车赶到，将王小林送到如皋市人民医院抢救，王小林经抢救无效于 11 月 27 日死亡。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，依据有关规定统计，直接经济损失约 135万元。死者：王小林，男，1968 年 11 月 10 日出生。四、调查取证情况（一）事故作业部位现场勘查情况屋面正在铺设 SBS 防水卷材，坡度大约 35；施工未按规范搭设脚手架；屋面周边无防护。（二）专家意见（摘选）经分析，王小林、丁广健在 1 号长廊屋面铺设 SBS 防水卷材，因刚下雨防水卷材湿滑，未按规范佩戴劳动防护用品，导致王小林踩在湿滑的防水卷材上，重心失稳，造成其不慎从屋面直接坠落至地面，经抢救无效死亡。五、事故原因和事故性质（一）直接原因王小林经提醒仍未按规范佩戴劳动防护用品在屋面铺设湿滑的 SBS 防水卷材，从屋面坠落至地面，经抢救无效死亡。（二）间接原因1.中皋置业将工程劳务违法发包给个人施工。2.石永宁非法承接工程劳务并转包。3.屋面临边无防护，未按规范搭设脚手架。4.安全管理主体责任不到位，对于发现的事故隐患未能及时消除，对进场施工人员的安全培训教育不到位。（三）事故性质经调查认定，中皋置业“11？25”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理及建议（一）对事故相关人员的处理建议1.王小林：经提醒仍未按规范佩戴劳动防护用品在屋面铺设湿滑的 SBS 防水卷材，从屋面坠落至地面，经抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其已在事故中死者，故不再追究。2.王德华：组织人员进行屋面防水施工，屋面临边防护不到位，未按规范搭设脚手架，对事故的发生负有直接责任。处理建议：上述行为，已涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关调查处理。3.石永宁：非法承接工程劳务并转包，对事故的发生负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。（二）对事故相关单位的处理建议中皋置业将工程劳务违法发包给个人施工；安全管理主体责任不到位，对于发现的事故隐患未能及时消除，对进场施工人员的安全培训教育不到位，对事故的发生负有责任。处理建议：1.由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。2.对中皋置业违规发包工程等问题，建议移交市纪委监委调查处理。七、