辽宁澎辉铸业有限公司 “3·27”一般高处坠落事故调查报告.docx

辽宁澎辉铸业有限公司“327”一般高处坠落事故调查报告2021 年 3 月 27 日 8 时左右，辽宁澎辉铸业有限公司炼铁厂在清理在建 3#高炉西出铁场平台过程中，发生一起高处坠落事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 120 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，受市政府委托，市应急管理局会同市纪委监委、市总工会、市住建局、辽阳县公安局成立了事故调查组,并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况辽宁澎辉铸业有限公司（以下简称澎辉铸业公司）成立于2012 年 9 月，位于辽阳市辽阳县刘二堡镇喇叭村，占地 1274亩，注册资金伍千万元，现有职工 1650 人，年产铁水 113万吨、钢水 115 万吨。经营范围为黑色金属铸造，钢压延加工，炼铁、炼钢，钢筋混凝土用热轧钢筋生产，余热气发电；金属及金属矿、非金属矿及其制品销售。(二)3#高炉建设情况1.土建工程情况。2019 年 10 月 20 日，澎辉铸业公司（甲方）与辽阳县华鑫建筑工程有限公司（乙方）签订三期炼钢、轧钢及高炉土建工程合同，工程范围：三期炼钢、轧钢及高炉土建工程工序所包括的工程内容（不包括屋面钢结构工程和区域内的管道、电缆桥架钢结构工程、门窗安装工程、屋面防水工程、防静电地板工程）。乙方具有辽阳市住建局颁发的建筑工程总承包参级资质证书（有效期至 2021 年 6月 28 日）和辽宁省住建厅颁发的安全生产许可证（有效期至 2023 年 7 月 12 日）。2.高炉工程建设情况。2019 年 12 月 1 日，澎辉铸业公司（甲方）与河北通泰建设有限公司（乙方）签订辽宁澎辉铸业有限公司 1200m3 高炉工程建设工程施工合同，承包范围：高炉区域内所有系统的制安、各种管道、设备安装（不含起重设备、皮带机及风机安装）等各专业（不含土建）的施工。乙方具有河北省住建厅颁发的钢结构工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、冶金工程施工总承包贰级资质证书（有效期至 2021 年 12 月31 日）和 安全生产许可证（有效期至 2021 年 12 月 31 日）。3.高炉建设进度。2021 年 3 月 25 日，3#高炉主体土建和主体设备安装已基本结束，甲方开始进场进行清理卫生工作，并准备试车（试车不应少于 30 天）,待试车正常后，甲方将对工程进行全面验收，验收合格后开始正式展开生产。(三)现场情况1.事发现场环境勘察：在 3#高炉西出铁场除尘罩（事故发生时未安装）附近主出铁沟中间平台表面，距中间平台北沿2000mm，距离东、西沿 1200mm 处，有一直径为 1400mm 的除尘管道预留孔（已废弃），预留孔上面盖有一张浮式铁质盖板（1700mm15104mm，重量约 79.5kg），该预留孔平台上表面与地面落差为 10.95m。2.事故发生后，现场浮式铁质盖板，向东发生移位约 750，向南位移约 300，形成预留孔裸露面积约为 0.9，未见安全防护栏和安全警示标识。二、事故发生经过和事故救援情况2021 年 3 月 27 日 7 时 20 分左右，炼铁厂 3#高炉炉前工段段长蒋秋组织召开班前会，安排丙班负责西出铁场平台清理工作。蒋秋讲了清理工作注意事项，也发现了现场有块铁板，但不知道下面有孔洞（废弃除尘管道预留孔），会上要求清理时将铁板抬走，丙班班长 XXX 波立即告诉蒋秋和班组人员，铁板不能动，下面有个孔洞。会后，丙班班长 XXX 波到东出铁场吊工具箱，工人徐红军、孟凡财 2 人在平台北侧清理，还有 3 名工人在平台南侧除尘罩内清理，工人金辉柱（男，43 岁）1 人在除尘罩外平台中间处清理。8 时左右，距金辉柱大约 5-6 米远处的段长蒋秋突然发现金辉柱在掀盖在废弃的除尘管道预留孔上的铁板，已将铁板抬到了腰部高度，蒋秋立即大喊让金辉柱别动铁板，此时，金辉柱突然从铁板盖下的废弃的除尘管道预留孔处坠落到地面。蒋秋赶紧叫大家下去救人，到了下边看见金辉柱头朝东，脚朝西平躺着，嘴角有血流出，头部下面也有血。蒋秋立即通知高炉主任李伟，并且打了 120。约 3 分钟后，炼铁厂厂长宋克财、3#高炉主任李伟到达现场，然后公司领导也陆续到现场。为了节省时间，公司安排车辆拉着伤者去迎 120 车辆，中途与 120 相遇，经医生确认伤者已经死亡。三、事故原因（一）直接原因金辉柱违反清理作业时不得掀动除尘管道预留孔上面盖板的安全作业要求，掀动除尘管道预留孔上面的