南通苏源管道工程有限公司“1.8”高处坠落事故调查报告.docx

南通苏源管道工程有限公司“1.8”高处坠落事故调查报告2022 年 1 月 8 日，南通苏源管道工程有限公司在中南世纪城11 幢楼 2008 室外作业过程中发生一起事故，导致一人死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、市公安局崇川分局、区总工会、区住建局、文峰街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，聘请 3 名专家组成专家组参与事故调查。同时邀请区检察院派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：一、基本情况（一）相关单位概况1.物业单位：江苏中南物业服务有限公司（以下简称中南物业公司），统一社会信用代码:913206027786901887；注册地址：南通市桃园路 8 号中南世纪城；法定代表人：陈某含；经营范围为企业管理咨询；会议及展览服务；酒店管理；市政设施管理；城乡市容管理；物业管理；房地产经纪；房地产咨询；房地产评估；停车场服务；互联网销售（除销售需要许可的商品）等。2.管道疏通单位：南通苏源管道工程有限公司（以下简称南通苏源公司），注册地址为南通市崇川区唐闸镇街道永怡路88号永怡家园1幢；统一社会信用代码：91320602331068499E；法定代表人：戴某洲；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：管道安装、疏通、维修；清洁服务；管道、机电产品、五金配件的销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（二）合同签订情况中南物业公司与南通苏源公司于 2021 年 7 月 1 日签订南通中南世纪城项目管道清理疏通施工合同，施工范围：对南通中南世纪城项目进行疏通、抽吸、清洗、外运、处置清理，确保小区排水排污等设施清洁及正常运转。其中 8.2.11：乙方（南通苏源公司）应做好安全作业管理，严守有关安全作业规定，承担所有安全作业责任。合同期 2021 年 7 月 1 日至 2022 年 6 月 30 日。合同一次性总价人民币 56000 元。二、事故发生经过以及应急救援情况（一）事故发生经过2021 年 12 月 28 日，中南世纪城 11 幢 1907 户的业主向物业管家陈某报修家里的空调冷凝水管漏水，陈某就联系了南通苏源公司戴某洲和 11 幢 2008 户的业主并约定了维修时间。2022 年 1 月 8 日上午 10：25 左右，陈某带领戴某洲及戴某京（戴某洲的父亲）至 11 幢楼 2008 室，通过查看空调冷凝水管在东侧小房间窗户外侧，当时，戴某京站在 2008 室门外等候。随后管家陈某与戴某洲一起进入 2008 室东侧小房间，陈某及业主提醒戴某洲注意安全及佩戴安全带，但是戴某洲没有听取意见。他拿了一只小凳子，放在窗台边踩着凳子，跨到窗台外，戴某洲一只脚踩在空调外机上，另一只脚踩在空调外机平台防护栏杆方钢上时，脚突然打滑，致使戴某洲从 20 楼坠落至地面。（二）应急救援和处置情况事故发生后，陈某立即拨打 120 求救，2008 室业主周某玲则拨打 110 报警。120 到达事故现场后确认戴某洲已死亡。三、人员伤亡和事故直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 65 万元人民币。死者：戴某洲，男，32 岁，汉族，系南通苏源公司法定代表人。四、现场勘查和调查取证情况（一）事故现场勘查情况经勘查，戴某洲的作业面为中南世纪城 11 幢 20 楼 08 室东边小房间窗户外的空调外机平台。小房间窗台积尘上有人员踩踏痕迹，空调外机平台防护栏为方钢，有人员抓过的痕迹，护栏中部有明显的局部变形。楼下 18 楼住户的空调外机受外力影响损坏，半挂于楼层之外。戴某洲坠落位置位于 11幢 3 单元底楼南侧地面。（二）事故机理分析（节选自专家分析报告）1、安全技术措施缺失根据江苏省安全生产条例第二十四条：生产经营单位进行爆破、吊装、危险场所动火作业、高处作业、有限空间作业、临近高压输电线路作业、建筑物和构筑物拆除、大型检修等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度：根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案；确认现场作业条件符合安全作业要求；配备相应的安全设施，采取安全防范措施，设置作业现场的安全区域，确定专人现场统一指挥和监督；在危险作业前向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，并经双方签字确认。南通苏源公司未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，未采取安全防范措施。2、作业人员安全生产意识淡薄戴某洲安全生产意识淡薄，违规作业