启东胜狮能源装备有限公司8.12触电亡人事故调查报告.docx

启东胜狮能源装备有限公司 8.12 触电亡人事故调查报告2018 年 8 月 12 日上午 11 时 20 分许，位于启东市惠萍镇太平路 1 号的启东胜狮能源装备有限公司，一名电焊工在作业过程中发生触电事故，事故造成 1 人死亡。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，监察委、公安局、总工会及海工船舶工业园管委会组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析，同时事故调查组聘请了电力行业方面的专家参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位概况事故单位：启东胜狮能源装备有限公司（以下简称“胜狮公司”），统一社会信用代码：913206815668421866；类型：有限责任公司；住所：江苏省启东市惠萍镇太平路 1 号；法定代表人：任余东；注册资本：22000 万美元；成立日期：2010年 12 月 16 日；营业期限:2010 年 12 月 16 日至 2060 年 12月 15 日；经营范围：可移动及固定压力容器能源装备的研发、设计、生产、销售、安装及技术服务，集装箱的设计、制造、销售、配送，自有房屋土地、机式设备租赁，近海集装箱的设计、制造、销售、配送。二、事故发生经过和事故救援情况2018 年 8 月 12 日上午 7 点许，胜狮公司总装车间电焊工史周帅和化随杰在带班班长刘永俊的安排下开始焊接侧板车防护架。侧板车是一种两侧装有 1.15 米高护栏，专门用于放置集装箱侧板的平板车，侧板车中间需焊装三根高度为3.8 米的防护架以保护侧板吊装安全。11 点 20 分许，化随杰爬到 A48 号门内的侧板车顶部（高度约为 4.10 米）准备焊接防护架，焊接使用的型号为 YD-350FR2 的电焊机，中间是型号为 YW-50KM 的送丝装置，一头连接焊枪，一头连接电源插座。因送丝装置与焊枪之间的连接线长度（约 4.5 米）不够长，史周帅在下面负责把送丝装置递送给集装箱侧板顶部的化随杰，史周帅站在侧板车边缘防护栏内侧拎起送丝装置抱在胸口准备往上递，这时化随杰听到他轻喊一声“电”就见他身体松软并靠在侧板车护栏上，化随杰随即下来切断电源，马上喊人施救，胜狮公司立即派人将史周帅送到启东市人民医院抢救，后经抢救无效于当日死亡。三、调查取证情况1、500GM/FR 送丝装置使用说明书显示搬运、移动送丝装置时，请一定先关闭来自配电箱开关的输入电源；为避免触电，请勿在卸下机壳的情况下使用焊机。2、胜狮公司焊工班组长刘永俊、焊工化随杰等人的笔录材料显示，2018 年 8 月 12 日上午，史周帅和化随杰加班负责焊接侧板车防护装置。11 时 20 分许，需要焊接侧板车上方的的防护支架，因焊枪连接线不够长，史周帅需要把送丝装置搬到侧板车递给上面同伴化随杰，在搬运过程中，史周帅没有切断送丝装置电源，且送丝装置二次接线盖板缺失，有裸露的电线，史周帅带电作业造成触电。胜狮公司安环部经理满其强、设备部经理助理陈云龙、安全员黄孙飞等笔录材料及专家报告中显示，事故发生时史周帅使用的送丝装置二次接线盖板缺失，有裸露的电线。3、刘永俊、化随杰等人的笔录材料显示，在移动送丝装置时，按照使用说明书要求应断电操作，但工人操作时因为怕麻烦，所以移动送丝装置时长期带电违章操作；送丝装置里面的电路经常损坏，需要把送丝装置的二次接线盖板拆下来进行维修，时间一长，为方便维修，盖板就不再安装上去了。4、专家报告显示送丝机二次接线盖板缺失，有两根线头未做绝缘包裹处理。送丝机触电事故，多发生于二次接线触电事故。5、启东市人民医院医学诊断书诊断为：电击伤，脑死亡，心脏骤停。6、胜狮公司副总经理翟立新、总经理助理宗高兵、生产部副经理孙其朋、安环部经理满其强等笔录材料显示，胜狮公司制定了年度安全教育培训计划并严格按照计划执行，但是在公司提供的教育培训资料中未发现送丝装置的安全使用操作规程方面的内容。四、事故造成的人员伤亡和经济损失本次事故造成 1 人死亡，直接经济损失 100 余万元人民币。史周帅：男，汉族，1986 年 10 月 23 日出生，住址：河南省清丰县瓦屋头镇瓦北街，身份证号码：410922*6214。五、事故发生的原因和性质（一）直接原因电焊工史周帅，安全意识淡薄，在送丝装置未断电，送丝装置二次接线盖板缺失，有两根线头未做绝缘包裹处理的情况下违章操作，搬动送丝装置导致触电。（二）间接原因胜狮装备公司教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除事故隐患。（三）事故性质事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及对责任者的处理意见（一）相关责任人1、史周帅：总装车间电焊工人，安全意识淡薄，在