兰溪市方氏味真食品厂“4·20”较大中毒事故调查报告.docx

兰溪市方氏味真食品厂“420”较大中毒事故调查报告2019 年 4 月 20 日 8 时 11 分许，兰溪市方氏味真食品厂腌制车间发生一起有毒有害气体中毒事故，共造成 3 人死亡，2 人受伤，事故直接经济损失 303 万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等有关法律法规的规定。4 月 23 日，经金华市人民政府批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会及兰溪市人民政府组成的兰溪市方氏味真食品厂“420”较大中毒事故调查组，同时邀请市监察委派员参加，并聘请了安全用电、化工、气体检测等方面的专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人、模拟试验、专家论证，基本查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议和下一步事故防范工作建议。现将相关情况报告如下：一、基本情况（一）事故企业基本情况1.兰溪市方氏味真食品厂（以下简称方氏食品厂），成立于2014 年 8 月 13 日，注册地址：兰溪市游埠镇伍家圩村；法定代表人方兴；经营范围：蔬菜制品（酱腌菜）产销。食品生产许可证编号：SC11633078101486，是一家以腌制加工小萝卜为主的企业。2.浙江桃花雨农业科技有限公司（以下简称桃花雨农业公司），成立于 2006 年 9 月 6 日，注册地址：兰溪市兰江街道丹溪大道 2008 号；注册资本 1000 万元；法定代表人童某某，经营范围：农业技术的研发；蔬菜制品（酱腌菜）（盐渍菜类）的 加 工、销 售。食 品 生 产 许 可 证 编 号：SC11633078100245。3.厂房租赁和虚假委托加工情况2018 年 9 月，方氏食品厂因在兰溪市游埠镇伍家圩村违规排污被兰溪市环保局责令停产。10 月 1 日，该厂与桃花雨农业公司签订厂房租赁合同，双方约定桃花雨农业公司将位于丹溪大道 2008 号的部分厂房和设施租赁给方氏食品厂用于生产经营，租赁期限为 1 年（2018 年 10 月 1 日起至 2019 年 9月 30 日止），租金为人民币 30 万元。截至 2019 年 4 月 20日，方氏食品厂已向桃花雨农业公司支付租金 26 万元。为了掩盖异地生产加工的事实，规避监管。2018 年 10 月 9日，方氏食品厂与桃花雨农业公司签订委托加工合同，约定方氏食品厂提供原材料，由桃花雨农业公司负责加工兰溪小萝卜、雪菜等产品，并在产品包装上注明委托方为方氏食品厂，制造商为桃花雨农业公司，实际由方氏食品厂自行生产。（二）腌制车间基本情况事故发生在西楼厂房一楼的萝卜腌制车间，该车间长 18 米、宽 15 米，高 4 米，通风采光条件良好。车间共有南北向三列萝卜腌制池，自东向西每列分别为 4 个、7 个、5 个。发生事故的13号萝卜腌制池位于车间东南角，该池南北长3.42米，东西宽 2.95 米，深度 2.08 米。（三）13 号腌制池使用情况2019 年 4 月 14 日，方氏食品厂将用 12%盐水浓度腌制好的约7500千克萝卜沥干后，从游埠镇原厂址运到丹溪大道2008号的厂区，放入事发的 13 号腌制池中，加清水至池平，并加入 30 至 40 千克食盐，形成 3%4%的盐水浓度用于临时保存萝卜。4 月 17 日开始对池中的萝卜进行加工，先由工人将池内萝卜捞至电动刮板输送机，再将萝卜转移至池外进行加工包装，至事故发生当日，池内萝卜还剩余约 2500 千克,池内液面深 0.78 米。（四）相关检测情况2019 年 4 月 20 日 12 时，金华市疾控中心检测人员对该池内空气进行采样检测，硫化氢浓度为 22.4mg/m3，二氧化碳浓度 98000mg/m3(参照工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素GBZ2.1-2007，工作场所空气中硫化氢的最高容许浓度为 10 mg/m3，二氧化碳短时间接触容许浓度为18000mg/m3)。4 月 29 日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者血液进行采集，并对血液中硫离子进行分析，该院于 5 月 5 日出具司法鉴定意见书。4 月 22 日、4 月 27 日，事故调查组先后委托浙江千麦司法鉴定中心对 3 名死者的死亡原因进行鉴定，该中心于 6 月 5 日出具司法鉴定意见书。4 月 25 日，事故调查组委托浙江省安科院，由该院指派专家提取了事故现场萝卜池内液体，送浙江工业大学进行液体成份分析，并在现场开展了漏电检测分析，排除了因漏电导致触电死亡的情形，该院于 6 月 28 日出具技术分析报告。（五）事故发生当天天气情况4 月 20 日