山西运研新材料有限公司“4.9”窒息事故调查报告.docx

山西运研新材料有限公司“4.9”窒息事故调查报告2018 年 4 月 9 日 13 时 30 分左右，山西运研新材料有限公司发生窒息事故，造成 3 人死亡，经济损失 155.7 万元。事故发生后，省、市领导高度重视，做出了重要批示，要求全力抢救伤员，妥善处理善后工作，迅速成立调查组，尽快查明原因，严肃追责，要深刻汲取事故教训，落实责任，全面抓好安全生产大排查、大整治工作，确保安全稳定。2018 年 4 月 10 日，运城市政府成立了由市安监局牵头,市监委、市总工会、市公安局、盐湖区人民政府及相关部门参加的山西运研新材料有限公司窒息事故调查组。事故调查组按照“四不放过”原则，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，确定了对相关责任人员处理建议，提出了防范类似事故重复发生的措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况山西运研新材料有限公司位于运城市盐湖区龙居镇小张坞村，是一家致力于功能性新材料研发制造的高新技术企业。工厂占地 9800 平米，主要生产特种粘合剂，服务于太阳能光伏行业、电子与半导体行业、装备制造业、数码影像材料业等。山西运研新材料有限公司于 2017 年 7 月 10 日取得运城市工商行政管理局盐湖分局颁发的营业执照，统一社会信用代码：91140802MAOHK9989B。于 2017 年 9 月 25 日取得运城市盐湖区发展和改革局颁发的企业投资项目备案证，以运盐发改201792 号对“新建功能性新材料生产线建设项目”予以备案。项目编码为：2017-140802-26-03-022031。主要建设内容为：新建 1500 平米钢结构厂房；购置双螺杆法连续挤出tpu 设备两套；高速分散机、行星搅拌机若干台（套）高速涂布生产线一套。该备案证报：山西省发改委、运城市发改委。抄送：区经信局、土地局、环保局、规划局、电力公司。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2018 年 4 月 9 日早上 9 时左右，杨增良、杨增东和乔建正三个人在公司吃早饭时，杨增良安排杨增东和乔建正中午的主要工作是洗清洗位于厂欧东北角的反应缶。由于尚属于设备安装阶段，除杨增良、杨增东和乔建正在车间工作以外，其余人员都在厂前生活区。11 时 30 分至 12 时期间，毋朝辉（法人马永龙姐夫）去车间见到站在地面的杨增东，当时操作平台上好像还站了一个人，说了几句话就离开了车间。12 时至 12 时 30 分期间，周安麟去车间时看见杨增良、杨增东和乔建正等三人站在车间门口说话。13 时 30 分左右，毋朝辉去事故现场叫杨增良、杨增东和乔建正三人吃饭，呼叫无应答，就上了操作平台，发现了杨增良、杨增东和乔建正三人已经全部在反应釜内。立即呼叫，随即采取断电措施。（二）人员伤亡情况此次事故造成 3 人死亡。伤亡人员基本情况如下：杨增良，男，58 岁，设备安装负责人。杨增冬，男，61 岁，设备安装人员。乔建正，男，47 岁，设备安装人员。（三）应急处置情况（1）企业应急处置情况：2018 年 4 月 9 日 13 时 30 分左右，毋朝辉去事故现场叫杨增良、杨增冬、乔建正吃饭，呼叫无应答后就上到反应釜操作平台，通过反应釜人孔，发现他们三人倒在反应釜内，就大声呼救。然后跑到设在地面的配电柜，关掉了电源开关。随后有几个人（谢建新、杨占科、周安麟、马永胜）跑过来，上到反应釜操作平台，有人喊“放水”，毋朝辉打开了反应釜下部阀门，杨占科下到反应釜内用绳子绑人，其他人在反应釜人孔外拉绳，首先救出的是乔建正，第二个人是杨增良，第三人是杨增冬。三个人被救出反应釜后，放在反应釜操作平台，在场救护人员，紧急做心脏复苏和人工呼吸急救措施。救出乔建正后，周安麟去小张坞村卫生所接医生郭尚军，郭尚军大约 10 分钟到达事故现场，到现场后继续实施心脏复苏和人工呼吸急救措施，一直到 120 救护车到事故现场。14 时 09 分毋朝辉给 120 打电话，14 时 15 分和救护车司机第一次通话，14 时 37 分给救护车打电话，没打通电话，毋朝辉把救护车司机的电话号码给了周安麟，周安麟联系后便去了小张坞村南口接 120 救护车，14 时 50 分左右第一辆 120 救护车到现场，现场做了应急救护，然后拉走杨增良和杨增冬，送盐湖区人民医院抢救。14时 36 分毋朝辉和第二辆 120 救护车司机通话，15 时 10 分左右第二辆 120 救护车到事故现场，现场做了应急救护，然后拉走乔建正送盐湖区人民医院抢救。（2）政府应急响应及处置情况4 月 9 日下午，王范派出所所长杨杰在盐湖区人民医院办事，发现龙居镇小张坞村 3 名村民在盐湖区人民医院救治，15:15分左右，向龙居派出所所长王晓强通报了情况。15:20 分，王晓强给龙居镇镇长相建军做了汇报。相建军立即向镇党委书记李路明汇报，同时带领