泉港区福建联合石油化工有限公司“5·21”中毒事故调查报告.docx

泉港区福建联合石油化工有限公司“521”中毒事故调查报告2022 年 5 月 21 日 2 时 4 分许，惠州天鑫石化工程有限公司2 名员工在福建联合石油化工有限公司公用工程业务团队制氢/汽电联产装置酸性气体脱除单元甲醇-水塔打开人孔作业过程中发生硫化氢中毒事故，造成 1 人死亡、1 人受伤。事故发生后，省应急厅及市委、市政府高度重视，要求全力抢救伤者，稳妥处理善后，查清事故原因，严防事故发生，确保社会稳定。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）有关规定和省、市领导的指示批示精神，泉州市人民政府成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会和泉港区人民政府组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，委托专家技术分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故有关情况（一）事故发生单位概况惠州天鑫石化工程有限公司，成立于 2005 年 10 月 11 日，统一社会信用代码：91441300781166424J，注册地位于惠州市大亚湾区石化大道 360 号，法定代表人：潘*，企业类型为有限责任公司（外商投资、非独资）。经营范围：承担石油、化工、医药、油（气）品储运装置及配套项目的工程施工和检（维）修等业务。具有住房城乡建设部化工石油设备管道安装工程专业承包贰级资质；机电设备安装工程专业承包叁级资质。2008 年取得危险化学品安全生产许可证。经查，惠州天鑫石化工程有限公司只有二级动火作业票，没有事故当天打开人孔作业票、作业风险资料以及加盲板作业、打开人孔作业的作业方案，未根据不同岗位实际分别制作、签订 2022 年度安全生产责任状，未见 2022 年第一季度的具体考核记录。（二）涉事单位概况福建联合石油化工有限公司，成立于 2007 年 3 月 15 日，统一社会信用代码：913500007178684212，2007 年 6 月开始注资运营，2007 年取得危险化学品安全生产许可证，2020 年延期换证，注册地位于福建省泉州市泉港区福建联合石油化工有限公司厂区办公楼，法定代表人刘*东，日常主要管理者赛乐扎*德，企业类型为有限责任公司（中外合资），系由福建炼油化工有限公司（代表中国石化和福建省出资）和埃克森美孚中国石油化工公司、沙特阿美亚洲公司按照50%:25%:25%的投资比例合资成立的大型中外合资型石油化工企业。其经营范围为包括生产、加工、销售石油、石化产品，进出口并在国内批发和零售石油、石化产品等。福建联合石油化工有限公司采用扁平化的组织管理架构，现有员工 1941 人，设有 8 个经营管理部门和 9 个生产业务团队（炼油一业务团队、炼油二业务团队、烯烃业务团队、芳烃业务团队、聚烯烃业务团队、EOEG 业务团队、储运业务团队、码头业务团队、公用工程业务团队）。制氢/汽电联产装置属于公用工程业务团队管理。经查，福建联合石油化工有限公司加盲板、打开人孔作业前对硫化氢有害因素辨识不到位，没有作业前安全培训教育记录，没有对惠州天鑫石化工程有限公司作业人员的安全交底记录。二、装置运行情况（一）装置简介事发装置为福建联合石油化工有限公司公用工程团队制氢/汽电联产装置（以下简称“IGCC 装置”）酸性气体脱除单元甲醇-水塔（以下简称“C106”），主要作用是脱除系统甲醇中水分，次要作用是回收尾气水洗塔洗涤水中甲醇，使系统中甲醇保持较低的水含量以保证甲醇对酸性气的吸收效果，同时回收尾气中甲醇以保证尾气质量指标合格。工艺流程为来自 C105 甲醇再生塔底部富含水的甲醇进入甲醇-水塔 24层进料口，来自 C107 尾气洗涤塔底部含甲醇的洗涤水进入甲醇-水塔 20 层进料口，贫甲醇进入 C106 顶部作为顶部冷回流，采用 1.0MPa 中压蒸汽为 C106 底部提供热量。（二）设备参数C106 建造于 2008 年（于 2018 年整体材质升级为 316L），塔盘为筛孔型共 45 块，公称容积 41.7 立方米，设计压力0.66MPa/0.1 MPa，设计温度 260/-10，直径 1400mm，塔顶高度 31.175m（含裙座），塔身设 4 个 DN600 人孔，与外部管道法兰连接管口共 12 个，底部放净口 1 个，顶部放空口 1 个。（三）切出检修原因2022 年 5 月 20 日 C106 操作波动，经过生产工艺判断，C106可能是塔盘堵塞导致冲塔，因此决定切出 C106，清理堵塞塔盘。（四）切出检修的具体时间过程与步骤1.切