云台山风景区云台街道平翔石子加工厂“6.1”车辆伤害一般事故调查报告.docx

云台山风景区云台街道平翔石子加工厂“6.1”车辆伤害一般事故调查报告2018 年 6 月 1 日 6：25 左右，云台山风景区云台街道平翔石子加工厂发生一起车辆伤害事故，致 2 人死亡。死者杨维春（女，57 岁，连云港市云台山风景区云台街道凤凰村242 号，身份证号码：320704*3028）、金浩冉（男，7 岁，连云港市云台山风景区云台街道凤凰村 242 号，身份证号码：320705*603X）。直接经济损失 170 万元。6 月 1 日，依据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规和有关规定，市政府成立了以市安监局牵头，市公安局、市总工会、云台山风景区安监局组成的市政府云台山风景区云台街道平翔石子加工厂“61”车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下：一、事故相关单位概况及有关情况云台山风景区云台街道平翔石子加工厂（以下简称平翔石子厂）。平翔石子厂经营者：许小平，统一社会信用代码：92320706MA1P7RQRX3，类型：个体工商户，经营场所：云台街道凤凰村，组成形式：个人经营，注册日期：2017 年 6 月19 日，经营范围：石子加工、销售。许太翔负责平翔石子厂日常生产经营，李爱林负责日常安全管理工作,杨从君负责石子厂场地纠纷、日常矛盾处理。平翔石子厂日常负责驾驶铲车的是陈广根，因杨从君之前从事过铲车工作，平时也会驾驶铲车。二、现场察看情况事故发生在云台山风景区云台街道大岛山石子加工区域，平翔石子厂位于大岛山矿区东北侧，靠近凤凰村，呈一个不规则长方形分布，东面有王一平石子厂等两家石子厂。事发路段为石子加工区域自然形成的生产、经营共用的道路，平翔石子厂石子堆放区域靠近路边。道路平时主要是运输车、各个石子加工厂工人上下班通过，因路况不好，粉尘较多，凤凰村等周边村民很少从这个道路走，但有时候也会抄近路经过。事发现场，黑色踏板式电动车倒在路上，杨维春、金浩冉倒在平翔石子厂靠近石子堆放点区域的路边，两人的身体受过碾压，现场有明显血迹。杨从君驾驶的铲车车轮上有刮痕和血迹。三、事故经过和救援情况5:48，许小平电话通知杨从君到石子厂帮忙装石子。20 分钟左右，杨从君到达平翔石子厂。当杨从君到达的时候，现场有 4 辆双桥车，双桥车驾驶员已经自行驾驶铲车装好了 3 辆车，装好的车子依次等候过磅。杨从君开始驾驶铲车给第 4辆车装石子。6:20 左右，王一平石子厂工人刘柏清在王一平石子厂打扫卫生，看到杨维春骑车带着金浩冉过来。刘柏清问“你孙子今天怎么不上学”，杨维春说“孙子感冒了，先去西边那里去打针，再送去上学”。刘柏清又问“为什么不去东边凤凰村医务室打针”，杨维春说“西边的医务室好”。之后杨维春骑车带着金浩冉往西边（朱麻村）走了。王一平石子厂距离平翔石子厂约 150 米。此时，杨从君装完第 4 辆双桥车的石子，当双桥车开走以后，杨从君看到场地周围散落着石子，就用铲车把散落的石子铲起来往石子堆上面放。6:25 左右，杨从君在靠近路边倒车清理石子的时候，感觉到碰到了什么东西，同时也感觉到铲车底部有东西，杨从君通过后视镜没有发现有什么情况，就继续开着铲车往厂子里面铲石子，后来发现油表显示快没油了，就开到平翔石子厂加油罐（西边）加油。加油的时候，加油机的门向东开，挡住了杨从君的视线，没有发现铲车东边路上是否有人躺在地上。此时，李爱林来到石子厂，拿着计算机和账本到磅房给双桥车过磅，双桥车陆续离开。大约十余分钟，铲车加满油后，杨从君就坐在加油罐旁边的小平房里面休息。6:35 左右，时良龙驾驶双桥运输车从西边往平翔石子厂开来。听到双桥车的声音，杨从君就打算出来驾驶铲车。这时，时良龙指了一下地上，杨从君过去就看到一辆黑色的踏板电动车倒在路边地上，旁边躺着两个人。6:39，杨从君急忙给李爱林打电话说出事了，接着打电话报警，同时打电话告诉许太翔。企业有关人员陆续赶到现场。杨维春、金浩冉经 120 现场抢救无效死亡。事故发生后，云台山风景区管委会、云台街道等相关人员赶到现场指导、协调现场维稳、善后处理等工作。9:59，市殡仪馆车辆将两名死者带离现场。四、事故原因及性质（一）直接原因杨从君驾驶铲车清理散落石子过程中，在没有确认作业区域周围安全的前提下，倒车时碾压到经过厂区道路的杨维春、金浩冉，导致事故发生。（二）间接原因1.事发道路为平翔石子厂等周边石子厂生产、经营共用的道路，未与居民生活区设置安全隔离和有效的安全警示标识；受周边