葫芦岛2016“1•09”“BERGE GROSSGLOCK NER”人员落水事故调查报告.docx

葫芦岛 2016“109”“BERGE GROSSGLOCKNER”人员落水事故调查报告一、事故及调查概况（一）事故概况2016 年 1 月 9 日 1529 时许，XXXXXX 有限责任公司所属新造试航船舶“BERGE GROSSGLOCK NER”轮在葫芦岛海域进行救助艇放艇试验时，救助艇侧翻造成五人落水，1820 时落水人员获救后送医院治疗，其中一人经抢救无效于当日 2010 时死亡。事故导致 4 人获救，一人死亡，事故等级为一般事故。（二）海事调查情况本次事故由葫芦岛海事局调查。葫芦岛海事局依据海上交通安全法、海上交通事故调查处理条例 等相关法律法规，成立了事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析等，查明了事故经过和原因，判明了事故责任。现将有关情况报告如下：二、船舶、船员和船公司概况“BERGE GROSSGLOCK NER”轮是 XXXXXX 有限责任公司在建船舶，本航次为建造期间出海进行航海试验，在船人员包括试航船员、船东代表、设备服务商、设计院以及 XXXXXX 有限责任公司各部门人员共计 150 人。1.船舶概况船名：BERGE GROSSGLOCK NER船舶种类：散货船船 籍 港：葫芦岛航区：黄渤海船长:294 米船宽：49 米船舶型深：25.3 米总吨:109224净吨：66515主机功率：17500KW造船地点：XXXXXX 有限责任公司建成日期：在建船舶船舶登记号：P030415990010初次登记号：030415990010船舶识别号：CN20159548094IMO 编号：9750921船舶所有人：XXXXXX 有限责任公司所有人地址：辽宁省葫芦岛市 XXXXXXXXXX2.船舶登记、船舶配员情况2015 年 12 月 28 日葫芦岛海事局依 XXXXXX 有限责任公司申请对新建船舶“BERGE GROSSGLOCK NER”进行登记，签发船舶国籍证书、船舶最低安全配员证书，证书有效期至 2016年 1 月 17 日。根据该轮船舶最低安全配员证书要求，应配备船长一名、驾驶员三名，值班水手三名，轮机长一名、轮机员三名、值班机工各三名。事发时该轮共配试航船员 14 名，满足最低配员要求。3.船舶检验、救生设备、船公司情况2015年12月18日中国船级社秦皇岛分社在葫芦岛对该轮进行附加检验，出具国内航行船舶检验报告、试航检验报告，签发船舶试航证书（证书有效期至 2016 年 1 月 17 日）。船舶试航证书标明试航区域黄、渤海，船舶建造检验由 ABS 船级社进行，提供的技术资料和有关检验结果均经 ABS 船级社验船师检验/试验，符合该船级社接受的适用标准和要求。国内航行船舶检验报告标明救生设备配备情况如下：船尾配备 1 艘自由降落式救生艇，定额 28 人；全船共配备救生筏17 个，定额 370 人；配备救生衣 244 件，满足试航人数 150人的需求。其中救助艇尺度：长 4.23 米、宽 1.75 米、型深0.82 米，型号为 RR4.2,生产厂家：FASSMER-MARLAND LTD.,最大荷载人数 6 人。XXXXXX 有限责任公司为 XXXXXX 集团公司所属企业，成立于2001 年 7 月 16 日，统一社会信用代码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX。经营范围包括：船舶、海洋工程及其配套设备的研发、设计、建造、修理、改装，出口自产的民用船舶及配件、金属结构，进口本企业生产科研所需原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件等。三、事故水域气象、海况据葫芦岛市气象局信息：1 月 9 日，葫芦岛市海域晴、东南风 2-3 级、海面浪高约 0.5 米，气温-2C 左右，海水温度6C 左右，能见度良好。事发水域海图水深 18 米，泥沙底，涨潮、流速约 0.3 节，无海冰。四、事故经过2016年1月9日0820时“BERGE GROSSGLOCK NER”轮从XXXXXX有限责任公司 4#舾装泊位解缆出海进行航海试验，值班人员未进行船舶定位，航速航向不定，1430 时主机停车准备进行放艇试验。1455 时全船广播进行救助艇放艇试验；1500 时许救助艇厂家 XXXX 公司服务商姜某某、船东代表、ABS 船级社验船师、XXXXXX 有限责任公司质量控制部门及登艇人员到救助艇存放位置对救助艇外观、吊艇钢丝、脱钩装置、燃料检查，并试验艇机启动；1515 时许，姜某某负责指挥并对其他登艇人员进行了任务分工，郝某负责艏缆系结、刘某某负责放艇及脱钩操作、姜某某负责艇机操作，其余二人负责救生艇上负重卸载搬运工作。刘某某携带一部手提对讲机与母船联系，确认母船航速为 5.1 节后，五人穿救生衣登艇；1526时许郝某系妥艏缆，杨某利用救助艇吊将其旋出舷外，下放至主甲板同一水平面后，由刘某某手动控制救助艇降落速度；15