冲八-400型飞机失事事故调查.docx

冲八-400 型飞机失事事故调查2009 年 2 月 12 日，美国科尔根航空公司（Colgan Air）航班由新泽西州（New Jersey）纽瓦克市国际机场飞往布法罗/尼亚加拉国际机场。在夜航目视气象条件下仪表进近着陆过程中因失去控制在距跑道大约 5 海里处坠毁，机上人员以及地面一人全部遇难。失事飞机型号为庞巴迪公司（Bombardier）生产的冲八-400（DHC-8-400）。一、事故调查美国国家运输安全委员会（NTSB）对事故进行了调查。经调查，确定事故发生时，机长实际操控飞机，飞机性能正常，未因结冰造成明显影响。但是机组设置的参考速度与“参考速度开关（Referencespeeds switch）”在“增加(increase)”（结冰状态）位置不一致，造成飞机在较高空速时即自动触发抖杆失速告警。由于“参考速度开关”在“增加”位置，当飞机在距跑道接地端6海里处出现抖杆时，实际速度高于失速速度大约20-22节，而不是正常情况下高于失速速度 5-7 节触发抖杆。飞机出现抖杆时自动驾驶仪自动脱开，机长反应为加油门同时快速向后拉杆。结果飞机俯仰角大约+18时，迎角由+8增加到+13，导致飞机空速由开始的 131 节下降到 125 节。当超过失速迎角时，机翼表明气流分离导致发生机翼下倾，飞机失控。调查报告认为：由于机长对抖杆做出的反应是不恰当的拉杆动作，导致飞机机翼失速。当迎角达到+18时，三个自动推杆器快速连续启动。机长对此的反应是不断增加向后拉杆的力量，而这与处置此类情况的标准操作程序（SOP）刚好相反。结果导致失去重新控制飞机的机会。调查报告同时指出，由于失事飞机撞坏了地面的输油管造成燃油泄漏，加剧了事后的火灾强度。二、调查结果调查报告共总结了 46 项调查结果，主要包括：1、由于机长对抖杆采取不恰当的拉杆动作，导致飞机机翼失速；2、飞机因结冰引起的微小的性能下降并未影响机组飞行及操控飞机的能力；3、与抖杆器启动有关的明显的指示包括指示空速与低速之间裕度下降的指示、空速趋势矢量向低速下降的指示、飞机指示空速显示数字颜色变化、飞机过大的仰角等都显示在飞机仪表上，为机组采取正确行动提供了足够的时间，但是飞行员没有对此采取行动；4、两名飞行员没有履行监视职责，工作负荷分配不当，直接导致两人无法准确判断飞机状态；5、机长对抖杆的反应应该是下意识的，但他与所受训练不一致的错误操作令人吃惊与困惑；6、机长没有认识到作为从失速中改出的一个步骤，推杆器的动作会降低迎角，而他的错误操作超控了推杆器，导致情况更为恶化；7、机长没有实施水平尾翼失速改出的意图；8、没有证据显示冲八-400 飞机易受水平尾翼失速的影响；9、机长飞行管理失误还包括：违反驾驶舱纪律，由于机组之间的谈话造成未能及时完成检查单。驾驶舱形成了不能及时判断失误的工作环境；10、失事机组在监控方面发生的差错表明需继续加强飞行员在主动监视技巧的训练；11、事故发生时，科尔根航空公司标准操作程序不能促进有效监视的措施；12、飞行员因为疲劳可能造成了能力下降，但对此次飞行中能力下降的程度以及影响无法最终确定；13、科尔根航空公司在主要运行基地地点设置上不能预防因飞行员疲劳造成的风险；14、运营人有责任识别与通勤有关的风险，采取措施降低风险，确保通勤飞行员胜任工作；15、目前的航空公司冲八-400 有关进入失速培训不能确保机组在遇到无法预计的失速时做好充分准备，没有制定从完全失速中改出的措施；16、科尔根航空公司冬季运行培训中将国家航空宇航局（National Aeronautics andSpace Administration）结冰录像的内容包括在培训中，可能误导飞行员以为冲八-400 可能出现水平尾翼失速；17、联邦航空局监督航空公司运行能力的监察标准不能保证快速发展和运行复杂性不断增加的航空公司应对这些变化和挑战；18、所有运营人都具有识别风险的相关数据以判明运行风险，制定纠正措施。应强制飞行运行质保程序以提高飞行安全水平。三、造成事故可能的原因国家运输安全委员会认为事故的可能原因是机长对抖杆的不适当的反应引起无法改出的气动失速。造成事故的其他因素还有：1、机组没有有效监控与低速指示有关的空速；2、机组没有严格遵守驾驶舱程序；3、机长没有有效执行飞行管理；4、科尔根航空公司没有有效的在结冰条件下进近的空速选择程序和管理程序。四、安全建议措施报告提出了 25 项有新的针对性的安全建议措施：1、要求 FAR121 部、135 部及 91K 部的运营人须对各自的标准运行程序进行审定，以确定遵照咨询通告（AC）120-71A驾驶舱机组标准操作程序中关于飞行机组监控技术的规定执行。如果发现不一致，需按照咨询通告指引进行修订，确保提供有效的监控能力。2、要求 FAR25 部认证的所有航空