丹阳龙江钢铁有限公司“2·26”灼烫事故调查报告.docx

丹阳龙江钢铁有限公司“226”灼烫事故调查报告2022 年 2 月 26 日 19 时 07 分，丹阳龙江钢铁有限公司炼铁厂 1 号高炉生产过程中焦炭突然从 10 号风口喷出，造成一名工人死亡，事故直接经济损失约 125 万元（不包括行政处罚）。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，经丹阳市政府授权，2022 年 2 月 28 日成立了由市应急管理局局长戎浩强担任组长，市应急管理局、公安局、总工会等部门组成的丹阳龙江钢铁有限公司“226”灼烫事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，聘请相关方面的专家，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，最终查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现报告如下：一、基本情况（一）事故基本情况事故发生时间：2022 年 2 月 26 日 19 时 07 分事故发生地点：丹阳龙江钢铁有限公司炼铁厂 1 号高炉事故类别：灼烫直接经济损失：约 125 万元（不包括行政处罚）（二）事故单位基本情况名 称：丹阳龙江钢铁有限公司（以下简称龙江钢铁）类 型：有限责任公司（外商合资）住 所：丹阳开发区大泊埝庙村法定代表人：曾*注册资本：12398 万美元成立日期：2003 年 7 月 18 日经营范围：钢坯、建筑用带肋钢筋、棒材生产；金属废料和碎屑加工处理，钢渣、水渣销售，生产建筑用钢材、型材、管材，上述产品的设计、研发和信息技术服务，资源综合利用发电，货物的仓储、包装，物流信息、物流业务的咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故调查情况（一）事故发生经过及救援情况2022 年 2 月 23 号，龙江钢铁炼钢厂发生故障，需进行检修，炼铁厂对两台高炉进行了休风处理。2 月 25 日 23 时 40 分左右，炼铁厂 1 号高炉开始复风生产。2 月 26 日 19 时 06 分45 秒左右，班组长高*发现 10 号风口突然出现红光，立即组织现场人员撤离，19 时 07 分 04 秒，焦炭从 10 号风口大量喷出。事故发生后，龙江钢铁迅速组织人员进行救援，2 月27 日凌晨 1 时 20 分左右，发现炮手姜*倒在除尘小屋门口，已经死亡。市应急管理局、公安局和开发区管委会接到事故报告后，立即赶到事故现场，开展应急处置工作。（二）事故现场勘查情况事故现场位于龙江钢铁炼铁厂，炼铁厂共两台高炉，发生事故的为 1 号高炉，炉容 850 立方米，共有南北 2 个出铁口、18 个风口，发生事故的为 10 号风口，位于南出铁口上方。10 号风口南边有大量喷出的焦炭。风口小套脱落在风口附近，中套在风口南边约 5 米处，弯头约在 14 米处，吹管比弯头稍远。中套、小套均为铜制。中套未设置冷却水流量、温度监控。小套有温度和温差监控，无流量监控，保存的数据为每半小时记录一次的数据点位，实时记录数据未保存，10 号风口复风后，小套冷却水有一定的升温情况。中套损坏严重，只剩下上沿的三分之一；小套进出水位置和对称的下部有明显烧损现象，小套内壁未见烧损，小套外圈烧损严重，套头未见明显烧损；吹管烧损，只剩余端头。（现场拍摄照片存档）三、事故原因和性质（一）直接原因1 号高炉 10 号风口中套内部发生漏水，致使温度升高，引起中套烧损，延烧至小套，中套、小套烧损后，无法承受炉内压力，导致焦炭从风口喷出。（二）间接原因龙江钢铁未严格落实安全风险管控措施和生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。（三）事故性质经事故调查组调查分析认定，丹阳龙江钢铁有限公司“2 26”灼烫事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任单位的处理建议龙江钢铁未严格落实安全风险管控措施和生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依法对龙江钢铁进行行政处罚。五、事故防范措施建议龙江钢铁应认真吸取事故的教训，举一反三，切实抓好安全生产工作。要继续定期组织生产安全事故应急救援演练，强化应急处置能力；要严格落实安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，认真检查本单位的安全生产状况，采取科学技术手段，加强监测监控，及时发现并消除事故隐患，杜绝此类生产安全事故的再次发生。