凌云县金晟新材料有限公司“12·23” 灼烫事故调查报告.docx

凌云县金晟新材料有限公司“1223”灼烫事故调查报告2019 年 12 月 23 日 22 时 48 分许，广西凌云县金晟新材料有限公司（原凌云县永和冶炼有限公司）发生一起矿热炉爆料喷火灼烫事故，造成 2 人重伤。凌云县人民政府成立了凌云县金晟新材料有限公司“1223”灼烫事故调查组。调查组成员由县应急局、工信局、公安局、人社局、总工会和伶站乡人民政府等单位抽调人员组成。全程邀请了县纪委监委同志参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组成员先后多次深入事故现场，通过现场勘查、查阅资料档案、听取汇报、询问相关人员等形式进行调查取证。2019 年 12 月 26 日广西凌云县金晟新材料有限公司请来了由郑中巍（中信锦州金属股份有限公司高级工程师）、倪晓明（中信锦州金属股份有限公司高级工程师）、梁飞云（广西维尼纶厂工程师）组成的专家组参与调查分析。现已查清了事故发生的经过及原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现将事故调查的有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故发生时间：2019 年 12 月 23 日 22 时 48 分许。（二）事故发生单位：广西凌云县金晟新材料有限公司。（三）事故发生地点：凌云县伶站乡伶兴村（原永和冶炼厂内）（四）事故类别：灼烫事故。（五）伤亡人数：重伤 2 人。（六）直接经济损失：160 万元。二、基本情况（一）事故单位基本情况广西凌云县金晟新材料有限公司成立于 2018 年 8 月 10 日，统一社会信用代码：91451027MA5NBQQR4F，住址为广西凌云县伶站瑶族乡伶兴村永和冶炼厂内（租赁），法定代表人：孔明知，注册资本：伍仟万圆整，经营范围：主要生产硅锰合金产品等，系凌云县规模以上工业企业，正常运行时可安排 60 至 70 个就业岗位。（二）受伤人员基本情况1 张远雄，男，汉族，53 岁，身份证号：452628196606031816。广西凌云县逻楼镇歌顶村下巴哈屯 47 号人，在该事故中重伤。现在已出院在家疗养；2 覃正行，男，壮族，46 岁，身份证号：452701197411071113。广西河池市金城江区拨贡镇坡降村敢降屯一组 7 号人，在该事故中重伤。现在广西医科大第一附属医院烧伤皮肤科做植皮治疗。三、事故发生经过及救援、善后情况（一）事故发生经过2019 年 12 月 23 日 22 时 30 分许，广西凌云县金晟新材料有限公司冶炼车间电热炉 2 楼工作平台上，覃正行（伤者）、张远雄（伤者）、杨庆（班长）、黄爱芝（配电员）等 4 名员工正在上班，炉面工杨庆位于电热炉左侧炉门的炉面工作，张远雄负责电热炉中门的炉面工作，覃正行负责右侧门的炉面工作，黄爱芝在离电热炉左侧门斜面 4 米的配电室内（开半门）负责配电工作。在左、中、右的三名工人都完成各自的工作操作后，杨庆离开工作台面到配电室边的走道巡查，张远雄到离炉中门正方 6 米远背向炉门半靠台柱脱掉安全帽休息，覃正行退到离炉门 7 米的平台栏杆边面向炉门蹲伏休息。22 时 48 分许，炉内发生大面积塌料，引发大炉内大量高温料物及渣铁喷出造成覃正行、张远雄两名当班工人被灼伤，同时，产生的冲击波把张远雄冲落到垂直 6 米高的炉前地面的沙堆上后头部撞击硬物造成重伤。（二）事故救援及善后处理情况事故发生后，赶到现场的人员立即拨打 120 急救电话并汇报公司领导，公司领导接到事故汇报后迅速组织相关管理人员到现场开展救援工作，并报告县应急局、工信局、县消防大队、伶站乡人民政府。约 23 时 30 分，120 救护车到达现场，医务人员对张远雄、覃正行 2 名受伤员工检查并进行简单抢救处置后立即送往百色市人民医院进行救治。当天晚上 23时 40 分，县人民政府成立了由县政府办牵头、县应急局、工信局、卫健局、伶站乡人民政府分管领导、广西凌云县金晟新材料有限公司领导组成的应急救援小组到达百色市人民医院，做好家属安抚、落实善后保障工作。次日，广西凌云县金晟新材料有限公司领导亲自护送灼伤严重的覃正行转院至广西医科大第一附属医院进行救治。事故发生后，广西凌云县金晟新材料有限公司领导组织相关人员召开紧急会议，部署事故应急处理工作，成立了事故紧急应对、善后、保障及安抚处置等工作小组，保护事故现场、开展初步调查，做好家属安抚、落实善后保障工作，并稳定员工思想，避免情绪波动。目前，经医治，伤员张远雄恢复较好，已出院回家继续疗养，覃正行已渡过危险期，已完成第 8 次埴皮手术，效果良好，目前在进一步治疗中。四、事故原因及性质（一）直接原因杨庆、覃正行、张远雄三名员工，安全生产意识淡薄，2019年 12 月 23 日晚，在电热炉冶炼进入冶炼后期、炉内铁水溶液面升高料层承重能力减弱时，没有遵循“勤加薄盖