新余钢铁集团有限公司中厚板厂“6·19”物体打击一般事故调查报告.docx

新余钢铁集团有限公司中厚板厂“619”物体打击一般事故调查报告2021 年 6 月 19 日 16 时 20 分左右，新余钢铁集团有限公司（以下简称新钢公司）全资子公司江西新钢机械制造有限责任公司（以下简称机制公司）检修人员在更换新钢公司中厚板厂原料作业区配重小车与横升台车连接钢丝绳过程中，发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡、1 人轻伤。直接经济损失约150 万元。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等法律法规的规定，2021 年 6 月 28 日，新余市人民政府成立了以市应急管理局党委书记、局长张宇峰为组长，市应急管理局、市公安局、市总工会有关人员参加的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展调查，经过现场勘验、查阅有关资料、提取有关台账、询问相关人员，查清了事故相关单位的基本情况，事故发生的基本经过、原因和应急处置情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下。一、事故相关单位概况（一）新钢公司新钢公司是一家产能达千万吨的省属大型国有钢铁联合企业、江西省工业骨干企业，法人代表刘建荣，社会信用代码：91365001598600539。现有资产总值 510 亿元，在岗员工 2.21 万人。下属上市公司 1 家（新钢股份公司，股票代码 600782），直属及参控股企业 98 家。主体装备主要包括 4.3m 焦炉 4 座，6m焦炉 2 座；360m2 烧结机 3 台，180m2 烧结机 2 台，115m2 烧结机 1 台；1050m3高炉 4 座，2500m3 高炉 2 座；100t 顶底复吹转炉 3 座，210t 顶底复吹转炉 2座；高速线材轧机 1 台，高速棒材轧机 2 台；3800mm 宽度厚板轧机 1 台，1580mm 热连轧机 1 台，1550mm 冷连轧机 1 台等设备。（二）机制公司机制公司是新钢公司的全资子公司，公司成立于 1958 年 5 月，是一家集机械设备制造及修理，压力容器与压力管道、锅炉维修，起重设备设计制造与维修、电机和变压器修理改造、油品检测、开关柜制作、设备检修、电气工程安装等于一体的技术专业型生产、服务企业。承担新钢公司钢轧系统炼钢厂、中厚板厂、高线棒厂、卷板厂、优特钢带、中冶新材六家生产单位的设备维检服务。公司分本部、东部两个生产区，占地面积 50 余公顷，现有员工 1577 人，下设三科一室和 11 个检修车间。（三）中厚板厂中厚板厂是新钢公司下属的一家轧材主体单位，占地面积 418500 平方米。现有职工总数 968 人，下设三科一室五车间。固定资产总值 29.62 亿元人民币，设备总装机容量 154417Kw。主要装备包括加热炉、带附着式立辊 3800mm 四辊可逆式轧机、3000mm 四辊可逆式轧机、2690mm 四辊可逆式轧机、热矫直机、滚切式双边剪、圆盘剪、热处理炉等。年生产能力达到 260 万吨。二、事故发生经过、救援及应急处置情况（一）事故经过及救援情况6 月 19 日上午，中厚板厂轧二车间区域管理员肖建超向轧二车间主任助理谢倩反映连接横升台车与配重小车的钢丝绳有毛刺，谢倩到现场察看后，发现钢丝绳上确实有毛刺，因当时正在生产，故没有安排人员更换钢丝绳。当天下午 14 时 20 分左右，炼钢厂 1 号连铸机停机。机制公司中厚板检修作业区炉区班班长周健康接到中厚板厂轧二车间主任助理谢倩通知，临时安排更换连接横升台车与配重小车的钢丝绳，周健康联系中厚板检修作业区车间管理人员周永明组织人员协助检修。14 时 40 分，周永明打电话通知作业区值班调度员卢和俭，协调部分其他班组当班员工到横升台车处参与检修。同时，周健康打电话通知当天休息的炉区班部分员工进厂检修。通知完后，周健康开始办理检修安全报告书，检修报告书中明确了周健康为本次检修的项目负责人，程宏为安全负责人，周永明为车间审批领导（本次检修为 4 小时以下的临时性抢修，按照公司规定车间级领导审批即可），并办好断电、挂牌、三方确认等安全手续。15 时 30 分左右安全手续办理完毕，并向检修人员进行安全交底，开始检修作业。因更换钢丝绳需事先焊接止挡将配重小车固定在轨道上，所以周健康开始进行止挡焊接作业，止挡焊接作业结束后，检修人员拆除配重钢丝绳与配重小车的连接销轴，拆除上方钢丝绳并进行清理后，周健康走到配重小车下方，开始做配重钢丝绳与横升台车连接销轴拆除的准备工作，此时另一名作业人员黎明站在配重小车上方配合周健康作业,维修现场如图 1 所示。16 点 20 分左右，配重小车止挡突然脱焊，图 1.维修现场图，（A）俯视图（B）仰视图。配重小车（如图 2 所示）滑落撞击周健康并将其带入下方水