凯迪双语艺术园“5.20”一般生产安全事故调查报告.docx

凯迪双语艺术园“5.20”一般生产安全事故调查报告2019 年 5 月 20 日 6 时许，在海淀区双榆树南里 2 区甲 1 号东院凯迪双语艺术园厨房发生一起液化石油气闪爆事故。北京凯迪合一教育科技发展有限公司（以下简称：凯迪合一公司）厨师杨*、殷*清在点燃液化石油气灶头时，突然发生闪爆，事故造成二人不同程度灼伤。事故发生后，现场其他人员立即拨打了 120 急救电话，伤者被送到积水潭医院救治，后转院至北京朝阳急诊抢救中心。目前两名伤者均已出院。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同区总工会、区人力社保局、区教委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对本次事故的闪爆原因进行技术鉴定，同时邀请区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）基本情况北京市海淀区双榆树南里二区甲 1 号东院房屋产权隶属于北京海房投资管理集团有限公司（以下简称：海房投公司）所有。2016 年 3 月 18 日，海房投公司以北京市海淀区房屋土地经营管理中心双榆树分中心的名义，与北京双祥苑宾馆签订了房屋租赁合同，将双榆树南里二区甲 1 号东院（建筑面积 482 平方米）出租给北京双祥苑宾馆，租赁期限从 2015年 9 月 1 日至 2018 年 8 月 31 日。2015 年 8 月 21 日，北京双祥苑宾馆与凯迪合一公司法定代表人王长国签订了一份有王长国本人签字，但未加盖公司公章的房屋租赁合同，将双榆树南里二区甲 1 号东院部分房屋出租给王长国做教育培训使用，租赁期限从 2015 年 8 月 21 日至 2018 年 8 月 20 日。2018 年 8 月 31 日海房投公司与北京双祥苑宾馆房屋租赁合同到期后，双方未签订续约合同。北京双祥苑宾馆也未与凯迪合一公司及王长国个人签订房屋租赁合同。事故发生后，凯迪双语艺术园已停止了教学及经营活动。2019 年 7 月 17日，海房投公司已将北京市海淀区双榆树南里二区甲 1 号东院使用及管理权收回。（二）事故单位情况凯迪合一公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2010 年 3 月 30 日，法定代表人王*，注册资本 518 万元，经营范围包括技术开发、声乐培训、教育咨询等。该公司成立后即成为凯迪双语艺术园的实际经营者。凯迪双语艺术园自开办以来一直从事幼儿园办园业务，但截至 2019 年 5 月20 日事故发生，凯迪合一公司尚未取得该幼儿园办学许可资质。（三）现场勘验情况凯迪双语艺术园厨房位于院落东北角平房，厨房门朝北，东墙有两扇窗户，厨房南墙安装了 2 台商用灶具，灶具上方有集烟罩，集烟罩东侧有一排风扇；液化石油气钢瓶放置在厨房门外东侧厕所内，厕所内存有 50 公斤液化石油气钢瓶 2个，钢瓶通过调压器和集气装置与燃气管线相连，燃气管线穿过厕所南墙后延伸至厨房与 2 台商用灶具相连，2 台灶具采用并联方式。勘验时，灶台旁边遗留有一把电子点火棒，其周边物品有瞬时爆燃迹象，厨房及相邻房间天花板、门窗均被破坏。厨房和钢瓶存放地未安装燃气报警器、切断阀，没有有效的排风措施和防爆措施。二、事故经过及抢险救援情况2019 年 5 月 20 日 6 时左右，凯迪双语艺术园厨师杨*、殷*准备制作早餐，杨*将液化石油气瓶阀门打开为灶台供气，殷*使用电子点火棒蹲在灶台边点火过程中发生闪爆，事故造成二人不同程度灼伤。事故发生后，现场其他人员立即拨打了 120 急救电话，伤者被送到积水潭医院救治，后转院至北京朝阳急诊抢救中心。殷*诊断为：面颈部、四肢烧伤 30%，其中浅度 5%、深度 12%、度 13%；中度吸入性损伤等。杨*诊断为：面颈部、四肢烧伤 25%，其中浅度 5%、深度 12%、度 8%；吸入性损伤等。目前两名伤者均已出院。事故已造成直接经济损失约 15 万元。伤者基本情况：殷*，户籍地：山西省长子县。杨*，户籍地：山西省长子县。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问。结合具备相关资质的专业机构出具的闪爆事故分析报告，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因具备相关资质的专业机构对现场燃气管线进行打压试验后，未发现管线泄漏点。结合事故现场爆炸痕迹，综合分析认定此次事故的主要原因为：工作人员在使用灶具的时候，操作不当造成燃气泄漏于灶具周围，厨房和钢瓶存放地没有安装燃气报警器、切断阀，没有有效的排风措施和防爆措施，使燃气在有限空间内积聚到爆炸极限后，遇点火棒明火引发爆炸。（二）事故间