山东益通安装有限公司“11·4”一般生产安全事故调查报告.docx

山东益通安装有限公司“114”一般生产安全事故调查报告2020 年 11 月 4 日 12 时 50 分许，山东益通安装有限公司在石景山游乐园内“叠式过山车”项目原有房屋彩钢板拆除过程中，发生一起高坠事故，造成闫（男，*岁，河南人）颅骨开放性骨折，后经石景山医院救治无效，于 11 月 12 日死亡。该起事故造成直接经济损失约 75 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定，区应急管理局会同石景山公安分局、区总工会、区人力社保局等有关部门组成事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）工程相关情况北京石景山游乐园有限公司新建“叠式过山车”项目土建基础工程，地点位于石景山游乐园内，项目发包方为北京石景山游乐园有限公司（以下简称：石景山游乐园），承包方为山东益通安装有限公司（以下简称：山东益通公司）。2020年 10 月 30 日，石景山游乐园同山东益通公司签订了北京石景山游乐园有限公司新建“叠式过山车”项目土建基础工程项目施工合同。山东益通公司主要施工内容为依照图纸完成“叠式过山车”项目设备基础的结构工程、装饰工程、电气安装工程及设备区域内原有树木移植，房屋拆除、地下物拆除、设备场地周边地面恢复工程等。11 月 1 日山东益通公司组织 5 名人员进入游乐园，进行施工前期准备工作，主要是对原有树木移植，房屋拆除，现场清理等。（二）事故相关单位情况石景山游乐园，法定代表人吴，住所位于北京市石景山区石景山路 25 号，注册资本 12000 万元，统一社会信用代码 91110107102277545E。经营范围为游乐园经营；销售百货；游乐设施；承办展览展示等。山东益通公司，法定代表人雷，住所山东省泰安市肥城市孙伯大街 34 号，注册资本 10000 万元，统一社会信用代码 91370983166602749W。经营范围为园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；房屋拆迁服务；建筑物拆除作业等。该公司拥有建筑工程施工总承包贰级资质、建筑机电安装工程专业承包壹级资质等。（三）现场勘验情况11 月 5 日区应急管理局接公安分局报告该起事故后，立即赶赴现场，经现场核实 11 月 4 日 12 时 50 分许发生高坠事故后，山东益通公司现场负责人 17 时许雇用挖掘机将原有现场房屋已拆除。经了解，施工现场内原有房屋为砖混结构，高约 3.5 米，房屋面积约 40 平米，房顶为彩钢板材质，护墙为 370mm 砖墙。二、事故的经过及救援情况2020 年 11 月 3 日山东益通公司张电话联系孙（个人废品回收人员），称石景山游乐园内有需要处理的废品，让其带人到现场回收。孙电话联系了闫、杨二人。大约在 9 时许，孙等 3 人到达游乐园东南门（桥西），由张从游乐园内将 3 人领入游乐园，并带到了游乐园正西门厕所位置，该位置处存有垃圾车、推车、广告牌、铁皮等废弃物品。当天孙将废品回收后，并约定第二天再到游乐园回收相关物品。11月4日8时左右孙等4人来到石景山游乐园东南门（桥西），由张接入游乐园后到达“叠式过山车”项目施工现场。施工现场内有一处废弃的房屋，闫、杨使用木梯登上房屋顶部进行拆除彩钢板作业，大约 12 时 50 分许，闫在房屋顶东南角位置拆除彩钢板时，将彩钢板踩塌，坠落至房屋内地面（落差约 3,5 米），头部受伤。事故发生后，有关人员立即进行救援并拨打急救电话。闫被送至石景山医院救治。石景山医院初步诊断结果为：颅骨开放性骨折。闫经抢救无效，于 2020 年 11 月 12 日凌晨 1 时死亡。伤亡人员基本情况：伤者闫，男，*岁，户籍地：河南省，身份证号：*。（根据石景山医院出具的居民死亡医学证明：死亡原因为脓毒血症。）三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，查明了事故原因及性质。（一）事故的直接原因从业人员违章作业是造成事故发生的直接原因。经查，闫在游乐园“叠式过山车”项目施工现场内站在房屋顶部东南侧拆除彩钢板过程中，不慎将彩钢板踩塌，坠落至房屋内地面（坠落高度约 3.5 米）。闫安全意识淡薄，不具备必要的安全生产知识，在高处拆除作业过程中未系安全带，未戴安全帽，该行为违反了建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准（DB11/945-2012）第2.1.7“凡在坠落高度距基准面 2 米（含 2 米）以上施工作业，在无法采取可靠防护措施的情况下，必须正确使用安全带