顺义区农村污水治理工程（东部片区）PPP项目“4·23”一般生产安全事故调查报告.docx

顺义区农村污水治理工程（东部片区）PPP项目“423”一般生产安全事故调查报告2020 年 4 月 23 日下午 13 时 30 分许，顺义区农村污水治理工程大孙各庄镇大崔各庄村施工现场发生一起坍塌事故，造成现场施工人员曹铁庄（男，71 岁，河北沧州人）受伤，后经医疗部门抢救无效死亡。接到事故上报后，区应急局、区公安分局、区水务局和大孙各庄镇政府等相关部门立即赶赴现场了解情况，指导和协调善后处理工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，顺义区应急管理局牵头组织区公安分局、区总工会、区水务局、区人力社保局等部门，成立了顺义区农村污水治理工程（东部片区）PPP 项目“423 一般生产安全事故调查组”（以下简称调查组），同时，邀请区纪委区监委派员参加。调查组按照“四不放过”的原则，全面开展事故调查工作。一、基本情况（一）工程基本情况该工程为顺义区农村污水治理工程，项目采用 PPP 方式建设，北京水汇生态环境治理有限公司为工程建设方，与四川青石建设有限公司签订施工总承包合同，承接工程后，四川青石建设有限公司开具授权委托书，授权其下属级公司四川青石建设有限公司北京第一分公司全面负责承建顺义区农村污水治理工程（东部片区）PPP 项目，四川青石建设有限公司北京第一分公司与山东京创建设有限公司签订劳务分包合同，项目监理单位为北京市顺金盛建设工程监理有限责任公司（经调查，未签定监理合同。）（二）事故单位基本情况1.建设方：北京水汇生态环境治理有限公司，成立于 2018年 11 月 6 日，法定代表人樊宇，公司住所为北京市顺义区张镇林秀西路 1 号院二区 1 号楼 201；公司类型为其他有限责任公司；经营范围为环境治理；污水处理等。2.总包方：四川青石建设有限公司，成立于 2008 年 3 月 7日，法定代表人裴自川，公司住址为成都市青羊区二环路西二段 56 号附 10 号；公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围为市政公用工程、水利水电工程、环保工程等。资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级。3.四川青石建设有限公司北京第一分公司，成立于 2018 年 5月 16 日，负责人樊宇，营业场所为北京市密云区石城镇政府办公楼 402 室-1588（石城镇集中办公区）；公司类型为有限责任公司分公司（法人独资）；经营范围为在隶属企业授权范围内从事建筑活动。4.劳务方：山东京创建设有限公司，成立于 2013 年 7 月 1日，法定代表人周建，公司住所为山东省泰安市东平县东平街道赤脸店街 009 号；公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围为承接施工总承包和专业承包企业分包的劳务作业：建筑安装、市政工程等。5.监理方：北京市顺金盛建设工程监理有限责任公司，成立于 1996 年 7 月 25 日，法定代表人王力军，公司住所为北京市顺义区林河南大街 9 号院 8 号楼 1 至 6 层 01；公司类型为其他有限责任公司；经营范围为房屋建筑工程监理服务；市政公用工程监理服务；水利水电工程监理服务等；资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。（三）现场勘验情况：调查人员赶到现场时，事故沟槽已被回填，事故沟槽长约 6米，上宽约 1.5 米，下口宽约 0.9 米，深约 2.8 米，北侧地面有两处血迹，出事沟槽西边 30 米停有一辆挖掘机及防护栏杆。二、事故经过2020 年 4 月 23 日 13 时 30 分许，山东京创建设有限公司班组长兼测量员张战争带领曹铁庄等 6 名工人在大孙各庄镇大崔各庄村村西公共卫生间西侧进行沟槽开挖作业。13 时 55分，工人贾全军驾驶挖掘机开挖沟槽，14 时 31 分，工人高文升、曹铁庄在沟槽未采取支护的情况下进入沟槽内清理渣土，沟槽南侧渣土突然滑落，将曹铁庄埋入土中，后经医疗部门抢救无效死亡。事故发生后，四川青石建设有限公司北京第一分公司现场负责人王敬芝安排现场工人回填事故沟槽，调查人员赶到时，事故现场被破坏。本次事故共造成 1 人死亡，伤亡人员基本情况：曹铁庄，男，71 岁，河北沧州人，山东京创建设有限公司工人，该起事故直接经济损失为 80 万元。三、事故的原因和性质调查人员依法对事故现场进行勘查，并调阅有关资料，对事故的目击者和涉及的相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故的原因和性质。事故的直接原因1.山东京创建设有限公司劳务工人曹铁庄，在沟槽未进行支护的情况下进入沟槽内作业。2.山东京创建设有限公司未对事故地段沟槽采取支护措施，且进行作业。（二）事故的间接原因1.山东京创建设有限公司未能履行督促、检查本单位安全生产工作的职责，未及时发现和消除生产安全事故隐患。2.山东京创建设有限公司未按照深基槽开挖及支护施工方案