环山村8号“4.29”一般生产安全事故调查报告.docx

环山村 8 号“4.29”一般生产安全事故调查报告2022 年 4 月 29 日 14 时 15 分左右，在海淀区温泉镇环山村8 号 207 厂房南侧空地处的厢式货车内发生一起窒息事故。北京奥康双泉能源技术有限公司（以下简称：北京奥康双泉公司）押运员李*在京 AUX379 厢式货车车厢内从卧式液氮杜瓦罐（以下简称：卧式液氮罐）向立式液氮杜瓦罐（以下简称：立式液氮罐）倒装液氮过程中，液氮发生泄漏，导致李*窒息。现场人员立即拨打 120 急救电话，急救人员将伤者送往北京老年医院救治，李*经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区市场监管局、北京市交通委员会海淀运管分局、北京市交通运输综合执法总队六支队、温泉镇政府等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并聘请相关专家对事故原因进行技术分析，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）液氮购销相关情况2021 年 12 月 7 日，北京奥康双泉公司与北京市中燃兴液化气销售有限公司（以下简称：中燃兴液化气公司）签订了危险品运输车辆租赁合同，由取得道路危险货物运输许可证的中燃兴液化气公司为北京奥康双泉公司提供符合行业标准的专业危险化学品运输车辆与相应资质、证件，合同金额为运费每年 42300 元。2021 年 12 月 25 日，北京奥康双泉公司与北京双泉天缘工业气体有限公司（以下简称：双泉天缘气体公司）签订了气体销售协议，由双泉天缘气体公司提供符合国家标准的液氮和液氩，合同金额按实际发生结算。至此，北京奥康双泉公司掌握了向市场销售液氮和液氩的气源和运输能力。2022 年 4 月 11 日，中国航发北京航空材料研究院（以下简称：中国航发航材院）与北京奥康双泉公司签订了液氮购销合同，合同总价款为 28 万元，由北京奥康双泉公司将符合国家标准的液氮运输至北京市海淀区温泉镇环山村。2022 年3 月 2 日，中国航发航材院与北京奥康双泉公司签订了危险化学品采购、运输、作业安全协议（2022 版）。其中双方约定由中国航发航材院负责指引北京奥康双泉公司入院人员和车辆在院区的行驶路线。（二）事故单位情况1.中国航发航材院为事业单位，法定代表人戴*，开办资金为 36919 万元。2.北京奥康双泉公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人于*，注册资本为 594 万元，成立日期是 2021年 5 月 21 日。2019 年 7 月 9 日，取得危险化学品经营许可证（发证机关为北京市丰台区应急管理局）。经营方式为不储存经营。3.双泉天缘气体公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人田*，注册资本为 77.851 万元，成立日期是 2003年 6 月 12 日。2019 年 11 月 29 日，取得北京市气瓶充装许可证，获准从事氧气、氮气、氩气的气瓶充装，有效期至 2024年 1 月 16 日。4.中燃兴液化气公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人胡*，注册资本为 500 万元，成立日期是 2006年 5 月 22 日。2019 年 9 月 26 日，取得道路运输经营许可证，经营范围：危险货物运输（2 类 1 项，2 类 2 项，3 类），有效期至 2023 年 5 月 23 日；2021 年 12 月 7 日，取得道路运输证，有效期至 2024 年 12 月 31 日。（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区环山村 8 号中国航发航材院 207 厂房南侧空地停放的一辆牌照为京 AUX379 的危险化学品运输车内，该车车头朝西，车厢北（右）侧和尾部设置有车厢门，事故发生时车厢尾门处于关闭状态，车厢右侧门处于虚掩状态。车厢内最西侧并排放置有 2 罐通过管路串连在一起的卧式液氮罐，编号和容积分别为 WP499H-2020-16-10（499L）、WP499H-2020-16-11（499L），车厢南侧摆放有一字排开的 7罐立式液氮罐，其中 2 罐为空罐，编号和容积分别为C1M17034004（175L）、DC230MP21201-005（240L），其余 5罐罐内已装满液氮，编号和容积分别为 DC160MP16211-12（175L）、DW175H-2111-154（175L）、DW175H-21111-150（175L）、018DL195H2171411（195L）、C2H19045013（195L）。在车厢尾部靠北侧固定有 2 罐立式二氧化碳罐，编号和容积分别为 TS2210K1