知春路甲20号“9.19”一般生产安全事故调查报告.docx

知春路甲 20 号“9.19”一般生产安全事故调查报告2020 年 9 月 19 日 18 时 46 分左右，在北京市海淀区知春路甲 20 号北京真高兴餐饮有限责任公司（招牌:高兴火锅，以下简称：真高兴餐饮公司）发生一起一氧化碳中毒事故。该店店员在服务过程中发现有部分就餐人员出现恶心乏力等症状，随后立即拨打了 120 急救电话，120 急救车辆到场后陆续将现场 70 名就餐人员转运至相关医院救治，另有 40 名轻症就餐人员自行前往医院就医。经临床专家评估、诊断，110 名就医人员中，6 人为一氧化碳中度中毒，其余均为轻症和身体轻微不适人员。所有就医人员已于 9 月 20 日中午全部出院。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区卫生健康委、区城市管理委、区城管执法局、区商务局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的第三方专业机构对事故原因进行技术鉴定，同时还邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）事故单位情况真高兴餐饮公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人高*，成立日期是 2011 年 5 月 6 日，注册资本 10万元。2017 年 3 月 13 日，真高兴餐饮公司取得食品经营许可证，经营范围为：热食类食品制售；预包装食品销售，含冷藏冷冻食品。2012 年 2 月，真高兴餐饮公司总经理高*从薛*个人处租用知春路甲 20 号二层和一层北侧出入口，使用面积约为 580平方米，用于餐饮经营活动，租赁期限为 10 年。（二）事故经过及抢险救援情况2020 年 9 月 19 日 18 时 46 分左右，高兴火锅知春路店店员在服务过程中，发现火锅天然气灶具处的地排风系统已停止工作，立刻上报总经理，总经理马上安排厨师长检查，发现地排风系统电源控制空气开关跳闸断开，致使系统断电。在厨师长检查地排风系统过程中，前台服务员发现有部分就餐的客人出现恶心乏力等缺氧及一氧化碳中毒症状。高兴火锅总经理立即组织店员拨打 120 急救电话，并组织人员疏散。事故发生后，副市长张家明、市应急局局长张树森、市卫健委等部门领导亲自赶到现场指导应急处置工作。区委书记于军、区长王合生、副区长沙海江、区应急局局长刘磊刚、副局长臧传厚等领导组织区应急管理局、公安海淀分局、区卫生健康委、区城市管理委、区消防救援支队、北太平庄街道等相关部门立即成立现场指挥部，并在市相关领导的指导下召开现场会，对应急处置工作提出了明确要求：一是要请区卫健部门牵头全力做好伤员医疗救治，集中调配优质医疗资源救治伤者。二是要对所有就医人员登记造册，持续跟踪稳妥处理做好就医人员及家属 的安抚工作。四是公安部门要做好现场人员管控和排除刑嫌工作。五是由区政府成立事故调查组，市级部门负责做好监督指导工作。六是要关注舆情动态，做好发布准备，视情发布。七是要举一反三，全面排查餐饮业安全隐患，进行餐饮行业专项检查，避免再次发生此类事件。经区卫生健康部门核实，此次事故 120 急救车共将 70 名就餐人员转运至相关医院救治，另有 40 名轻症人员自行前往相关医院就医。经临床专家评估、诊断：110 名就医人员中，6 人为一氧化碳中度中毒，其余均为轻症和身体轻微不适人员。所有就医人员已于 9 月 20 日中午全部出院。事故造成直接经济损失约 20 万元。一氧化碳中毒中度患者人员基本情况：柯*、刘*、杨*、史*、段*、张*。二、现场勘验情况真高兴餐饮公司经营的高兴火锅知春路店一层为前台（无就餐区域），二层为就餐区域，面积约为 580 平方米，整体空间密闭，四周未设置可通风换气的窗户。店内设置有新风系统，但只在东侧就餐区域上方设有 3 个通风口，其他区域未设置通风口。由于事发前天气炎热，吹入新风温度较高，火锅店店员为增强就餐舒适度，便将其中 2 个通风口用胶带封闭，致使事故发生时只有一个通风口处于正常通风状态。二层就餐区域共有 59 个火锅灶，每个火锅灶由灶台和底部柜子组成，灶台由灶具炉头、锅支架等组成，并配有熄火保护装置，灶具的点火器、喷嘴、燃气管路、熄火保护装置都在底部柜子里。店内 59 个火锅灶均使用管道天然气进行加热，室内天然气管线为埋地管线，在每个火锅灶出口处安装独立阀门，用来控制天然气的使用量。火锅店内设置有地排风系统，由控制柜、风机、净化器等部件组成，其中风机由三相电机驱动。每个火锅灶都有相应独立的排烟烟道，烟道为向下吸气式。地排风系统供电由火锅店北侧库房内的配电柜中一个断路器控制，该断路