阜成路15号南楼“4.5”一般生产安全事故调查报告.docx

阜成路 15 号南楼“4.5”一般生产安全事故调查报告2021 年 4 月 5 日 11 时 01 分左右，在海淀区甘家口街道阜成路 15 号南楼 4 层东侧装饰装修工程施工现场发生一起触电事故。江苏省国立建设发展有限公司（以下简称：江苏国立公司）王*在拆除墙面配电箱时不慎触碰电线，现场人员立即拨打了 120 急救电话，120 急救人员到场后将伤者送往 304医院救治，王*后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况阜成路 15 号南楼 4 层东侧装饰装修工程由某涉密单位发包，2021 年 3 月 19 日，该涉密单位与江苏国立公司签订该工程承包合同。合同约定：由江苏国立公司负责该项目图纸和清单范围内的建筑装饰装修、建筑给排水及供暖、通风与空调、建筑电气、智能建筑等分部分项工程及室外工程，合同总价款约为 5763 万元。事故发生时，江苏国立公司作业工人王*拆除阜成路 15 号南楼 4 层东侧墙面配电箱的工作属于工程前期准备工作，该工作属于江苏国立公司承包范围内。（二）事故单位情况江苏国立公司为有限责任公司，法定代表人朱*，成立日期是 2005 年 10 月 13 日，注册资本 10018 万元。2016 年 5 月6 日，取得建筑工程施工总承包壹级资质，2020 年 4 月 29日，取得安全生产许可证。（三）现场勘验情况经现场勘验，事故地点位于北京市海淀区甘家口街道阜成路15 号南楼 4 层东区走廊 402（局长办）门口东侧配电箱处。事故发生时该配电箱外壳已拆除，红色、绿色、黄色供电线已从空气开关上口拆除，配电箱右边框下部有电击烧蚀痕迹，绿色供电线金属裸露部分头部也有电击烧蚀痕迹，配电箱接地良好，地面为瓷砖地面。事故配电箱供电线的电由一层配电间北起第二个配电柜，自上向下第三排，北起第二个空气开关（标有局长办、三四五层标识）控制，并经二层东区南墙最东侧配电箱内空气开关后至事故配电箱。根据现场人员介绍，事发后该空气开关处于闭合状态。经现场通电检测，事故配电箱内绝缘层为红色、绿色、黄色电线外露的金属线芯均带电，对地电压分别为：232.8V、231.6V、231.9V；配电箱内绝缘层为红色、绿色、黄色电线之间电压分别为：402V、402V、401V；配电箱内绝缘层为红色、绿色、黄色、蓝色电线外露的金属线芯均有电弧痕迹。二、事故经过及抢险救援情况2021 年 4 月 5 日 9 时 15 分左右，江苏国立公司安排王*和另外一名作业人员拆除 4 层配电间和楼道内的配电箱。之后王*按要求关闭一层总配电室东段 1-5 层照明、西段 1-5 层照明、2-7 层开水器、局长办 345 层以及另一个没有标签的等 5 个电闸，王*在一层总配电室门口标了“电工作业，禁止合闸”的字样后，王*和另一面工人开始拆除 4 层配电箱。王*在拆除配电箱后，另一名工人负责做上一个配电箱拆除后的线缆包头工作。11 时左右，王*在拆除 4 层东区走廊402（局长办）门口东侧配电箱时，突然配电箱侧壁发生电火花，王*喊了一声“有电”，随即右肩靠墙滑倒，现场人员跑过去将他平放在地面上，并立即拨打了 120 急救电话，120 急救人员到场后将伤者送至 304 医院救治，伤者后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约 225.84 万元。死者：王*，户籍地：河北省邯郸市人。事故发生后，江苏国立公司事故信息报送及时、准确，并在第一时间展开救援。经查，作业人员王*在拆除配电箱前，未切断 4 层东区走廊402（局长办）门口东侧配电箱电源，在拆除前也未使用电笔进行验电，拆除过程中未佩戴绝缘手套。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真地勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因在王*双手拉扯配电箱内电线时，其双手可分别触及配电箱内一根相线外露的金属线芯和一根零线外露的金属线芯，电流经南楼二层东区空气开关相线输出经其手、身体、另一只手进入空气开关零线端，形成导电回路；或其双手分别触及两根相线外露的金属线芯，电流经空气开关一个相线经其手、身体、另一只手进入空气开关另一个相线端，形成导电回路；该层走廊地面为瓷砖地面，绝缘性能良好，未产生剩余电流，漏电保护器未因漏电保护发生动作，造成事故。（二）事