黑塔村教学北楼卫生间改造“8.7”一般生产安全事故调查报告.docx

黑塔村教学北楼卫生间改造“8.7”一般生产安全事故调查报告2022 年 8 月 7 日 14 时 20 分左右，在海淀区四季青镇黑塔村海淀区教师进修学校附属实验小学嘉园校区发生一起触电事故。中亿华尊（北京）建筑有限公司（以下简称：中亿华尊建筑公司）工人刘*在教学北楼四层东侧女卫生间内铺设墙体瓷砖的过程中，手中潮湿的瓷砖触碰到脱离墙体孔槽、悬于空中的暗装照明开关盒下方外露的带电金属接线柱表面，发生触电。现场人员立即拨打了 120 急救电话，急救人员到达现场后将刘*送往 721 医院进行救治。2022 年 8 月 8日晚 21 时许伤者经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委、区教委、四季青镇政府等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的第三方鉴定机构对事故原因进行技术鉴定，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程相关情况2022 年 7 月 14 日，北京市海淀区教师进修学校附属实验小学（以下简称：教师进修学校附属小学）与中亿华尊建筑公司签订了北京市建设工程施工合同，工程内容为海淀区教师进修学校附属小学 1#楼二层 3 号、三层、四层 2 号、4 号卫生间及饮水间改造急修工程（1#楼四层 2 号卫生间即涉事教学北楼四层东侧女卫生间），合同金额约为 96.76 万元，合同约定的工程承包方式为乙方包工包料。2022 年 7 月 14 日，教师进修学校附属小学与北京金凯瑞工程咨询有限公司（以下简称：金凯瑞咨询公司）签订了建设工程委托监理合同，由金凯瑞咨询公司对该工程进行施工期间的监理服务，合同金额约为 3.19 万元。（二）事故单位情况1.金凯瑞咨询公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人李*，注册资本为 300 万元，成立日期是 2003年 3 月 11 日。2017 年 3 月 16 日，取得房屋建筑工程专业资质乙级工程监理资质,有效期至 2022 年 12 月 31 日。2.中亿华尊建筑公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人史*，注册资本为 2000 万元，成立日期是 2018年 9 月 4 日。2019 年 1 月 8 日取得建筑装修装饰工程专业承包贰级资质,有效期至 2024 年 1 月 7 日。（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区杏石口路黑塔村教师进修学校附属实验小学教学北楼 4 层东侧女卫生间改造现场，该卫生间门朝南（如图 1），卫生间门口南侧墙体上有一个 0.08m*0.08m 的孔槽（暗装照明开关盒）距离门框约 0.3m（如图 2），孔槽内有 3 根白色电源导线和 1 根黄色电源导线，接头位置分别被黑色绝缘胶布缠裹。暗装照明开关盒位置东侧约 0.3m 处，设置有 1 个电源插座，电源插座盒脱离墙体孔槽，悬于空中（如图 3）。暗装照明开关盒及电源插座盒的线路，与 4 层走廊中部配电箱内左侧第一个照明断路器（如图 4）连通，事故发生时该断路器闭合，卫生间内照明电路处于带电状态。现场电动工具等用电设备从卫生间门口南侧墙体上的电源插座取电。卫生间门外西侧放置有一大缸，缸内为用水浸泡的瓷砖（0.6m*0.3m，如图 5）。经核实，事故发生后，中亿华尊建筑公司为消除事故现场隐患，将脱离墙体孔槽、悬于空中的暗装照明开关盒拆掉，剪掉 3 根约 0.1m 的红色电源导线（如图 6），并用黑色绝缘胶布缠裹剩余 3 根白色电源导线和 1 根黄色电源导线接头。事故发生前，暗装照明开关底盒内有 3 根红色电源导线和 3根白色电源导线，3 根红色电源导线与一根黄色电源导线连接，该黄色电源电线系来自于配电箱内照明断路器的火线，3 根白色电源导线通过三联开关分别与照明灯相连（如图 7），用于控制照明灯具。暗装照明开关盒下沿距离正下方准备粘贴瓷砖的上沿约 0.1m（如图 8），暗装照明开关盒下方的金属接线柱表面外露（如图 9）。经鉴定机构现场检测，被拆下的暗装照明开关盒下方外露的金属接线柱表面有风干的水泥痕迹，金属接线柱表面与电源导线接口导通。4 层走廊中部配电箱内的主断路器和左侧照明断路器均无漏电保护功能。当配电箱内的主断路器和左侧照明断路器都处于合闸状态时，暗装照明开关盒背后连接的黄色电源导线端部绝缘胶带缠裹的金属线芯对地带电电压为交流 227.1V。二、事故经过及抢险救援情况2022 年 8 月 7 日上午 6 时 30 分左右，按照公司施工安排，刘*、韩*、宋*三人来到教学北楼 4