双清路双清苑项目“7·28”一般生产安全事故调查报告.docx

双清路双清苑项目“728”一般生产安全事故调查报告2017 年 7 月 28 日 17 时 40 分左右，在海淀区东升镇双清路双清苑项目现场发生一起高处坠落事故。承德鑫祥建筑工程有限责任公司（以下简称：鑫祥建筑公司）1 名施工人员在 23 号楼北立面拆除脚手架时，不慎从脚手架上坠落至地面，坠落高度约 4.2 米。现场人员立即拨打了 999 急救电话，999 急救人员将伤者送至 999 急救中心救治，伤者后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况(一)事故相关情况双清苑项目由清华大学投资建设，并经过招标，于 2014 年 3 月 28 日，与中标单位北京市第三建筑工程有限公司（以下简称：建工三建）签订了该工程总包合同，合同总价款约 18.88 亿元。2015 年 7 月 16 日建工三建与鑫祥建筑公司分别签订了该工程结构施工劳务分包合同，合同总价款约 936.38 万元；2016 年 6 月 25 日，建工三建与鑫祥建筑公司分别签订了该工程结构施工和装修施工劳务分包合同，合同总价款约 971.15 万元。（二)事故相关单位情况1、总包单位：建工三建为其他有限责任公司，成立于 1953 年 3 月 19 日，法定代表人王栋，住所在北京市西城区车公庄大街北里 56 号，注册资本 60000万元，统一社会信用代码：91110000101389748B。该公司具有建筑工程施工总承包特级资质（证书编号：D111029363），取得了安全许可证，编号：（京）JZ 安许证字2017012808-2。3、劳务分包单位：鑫祥建筑公司为有限责任公司，成立于 2004 年 3 月 5日，法定代表人李文祥，住所在承德双桥区中兴路一号楼，注册资本 480 万元，统一社会信用代码：911308027634119321。该公司具有模板脚手架专业承包不分等级资质（证书编号：D313039005）。并取得了安全许可证，编号：编号：（冀）JZ 安许证字2005001930-1/2。（三）现场勘验情况事故地点位于东升镇双清路双清苑项目 23 号楼北立面脚手架拆除作业现场。该脚手架正在拆除中，现场留存有两层未满铺的脚手板，分别位于距地面约5.7 米处和 4.2 米处。据目击者介绍，事故发生时死者正在 4.2 米处的脚手板上进行脚手架拆除作业。从坠落事故发生后的现场照片可见：死者坠落至地面后为侧卧，头向东，脚向西，面朝上；腰间系有安全带，且安全带完好无断裂；安全帽摔落至身体南侧；身体北侧有其作业中使用的拆卸螺栓的电动工具；身体四周散落有脚手架扣件。二、事故经过及抢险救援情况2017 年 7 月 28 日，鑫祥建筑公司依据工程进度，安排架子工孙连兴等 8人拆除双清苑项目 23 号楼北立面脚手架。17 时 40 分左右，现场人员开始清理现场准备下班时，孙连兴从距地面约 5.7 米的脚手板，顺脚手架下到距地面约4.2 米的脚手板处，随即不慎坠落至脚手架北侧地面，坠落高度约 4.2 米。现场人员立即拨打了 999 急救电话，999 急救人员将伤者送至 999 急救中心救治，伤者后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约 90.88 万元。死者：孙连兴，男，54 岁，住址：河北省承德市滦平县马营子满族乡西沟村 14号，身份证号：13082419630101XXXX。经查，孙连兴于 2017 年 3 月 12 日取得了架子工特种作业操作资格证。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因孙连兴作为架子工，安全意识淡薄，在距地面约 4.2 米的脚手架板处作业，未将腰间的安全带系挂在固定物上，未正确佩戴安全带，不慎坠落造成事故。（二）事故间接原因1、鑫祥建筑公司作为劳务单位，在组织脚手架拆除作业时，疏于对作业人员的督促，疏于对作业现场的检查，任由作业人员随意作业，最终引发事故。2、建工三建作为该工程总包单位，疏于对劳务分包单位的督促，疏于对施工现场的检查，致使脚手架拆除作业现场安全监管存在疏漏，作业人员随意作业。为事故的发生埋下了隐患。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起作业人员违规作业、作业现场疏于监管而