北京众逯晟泰土方工程有限公司“11·9”一般生产安全事故调查报告.docx

北京众逯晟泰土方工程有限公司“119”一般生产安全事故调查报告2018 年 11 月 9 日，北京众逯晟泰土方工程有限公司在我区团忠路原 98 号组织工人进行建筑渣土防尘网苫盖过程中，发生一起触电事故，造成一名工人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区安监局、区人力社保局、区公安分局、区总工会和旧宫镇人民政府组成的“119”事故调查组，并依法邀请区监察委参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故单位的基本情况（一）事故相关单位情况作业发包方：北京佳坤基业建筑工程有限公司（以下简称：佳坤基业公司），统一社会信用代码：911101130051382280N，成立于 2012 年，注册在北京市顺义区龙湾屯镇龙湾屯村庙台西街 1 号，注册资本 1000 万元，法定代表人廖华荣。经营范围：施工总承包；专业承包；普通货运等。具有建筑工程施工总承包叁级资质。作业承包方：北京众逯晟泰土方工程有限公司（以下简称：众逯晟泰公司），统一社会信用代码：911101153482788121，成立于 2015 年 6 月，注册在北京市大兴区旧宫镇小红门路 28 号 3 幢平房 1013 室，注册资本 1000 万元，法定代表人张玉奎。经营范围：专业承包；租赁建筑机械设备；零售建筑材料、装饰材料、机械设备等。（二）合同关系情况为做好“三场一基地”拆除腾退场地平整前渣土清理消纳工作，2018 年 9月，佳坤基业公司承接了“三场一基地”拆除腾退后建筑渣土清理消纳项目，包括但不限于清理渣土及外运等。为全面完成该项工作，佳坤基业公司承租众逯晟泰公司车辆进行渣土运输作业，同时将渣土堆放和苫盖工作交由众逯晟泰公司负责，双方于 2018 年 9 月 3 日签订了工程机械设备租赁合同。后众逯晟泰公司开始对渣土进行清运，并堆放在团忠路原 98 号院位置。2018 年 10 月上旬，众逯晟泰公司法定代表人张玉奎找到个人王志飞，约定由众逯晟泰公司提供辅料，王志飞组织人员开展渣土苫盖作业。（三）供电线路情况事发供电线路为鸡场路 10 千伏供电线路，该线路从旧宫变电站至团忠路，全长 5.62 公里。事发地为该线路 50 号和 51 号杆位置。该地点拆除前为一电缆制造企业，该企业向供电部门申请报装了一台 315 千伏安的变压器，后因企业拆除腾退，该企业自行将变压器拆除。2018 年 6 月，由北京南郊农业生产经营管理中心代办了变压器销户手续。二、事发经过及救援情况2018 年 11 月 9 日 9 时 40 分左右，现场 6 名人员进行渣土堆防尘网苫盖过程中，防尘网突然被风吹起，挂在了渣土堆上方的高压线上。冯某（男，31 岁）站在渣土堆上用手拉拽防尘网时，突然发生触电（不排除临近跌落保险器发生放电）。现场人员立即将伤者送往北京航天总医院，后经抢救无效死亡。三、事故的原因和性质事故发生后，事故调查组根据调查情况及司法机关死因鉴定结论，分析此次事故原因如下：（一）直接原因从现场环境分析，作业现场带电设施放电，是事故发生的直接原因，也是主要原因。（二）间接原因1、供电线路下方违规堆土根据电力设施保护条例第十条和第十五条的规定，10 千伏导线边线向外侧水平延伸并垂直于地面所形成的两平行面内的区域 5 米内为架空电力线路保护区，保护区内不得堆放垃圾。经查，众逯晟泰公司在进行渣土堆放作业时，将大量渣土堆放在供电线路北侧，造成工人在危险区域内进行防尘网苫盖作业，是事故发生的重要原因。2、未对工人进行安全生产教育培训和交底众逯晟泰公司在组织工人进行防尘网苫盖作业前，未对工人进行安全生产教育培训，未针对作业现场存在的隐患问题对工人进行有针对性的安全交底，造成工人自身安全意识淡薄，不能认识到作业现场存在的隐患问题。3、供电线路日常巡查不到位电力管理部门对供电线路的日常巡查检查不到位，未能在变压器拆除并销户后，及时采取断电措施，也未及时发现电力保护区内堆放渣土的情况。4、施工现场安全管理缺失佳坤基业公司相关负责人未对作业现场进行有针对性的安全巡查和检查工作，未能及时发现和消除作业现场的隐患问题。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。四、对相关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国刑法、中华人民共和国劳动法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定