北京志远视通文化传媒有限公司 “10.21”一般生产安全事故调查报告.docx

北京志远视通文化传媒有限公司“10.21”一般生产安全事故调查报告2017 年 10 月 21 日 2 时许，在朝阳区酒仙桥地区 751 动力广场发生一起高坠事故，造成 1 名工人死亡，直接经济损失约 180 万元（含赔付死者家属 130万元）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成生产安全事故调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故单位及工程基本情况北京志远视通文化传媒有限公司，法定代表人张岳云，注册资金：300 万元，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册住所为：北京市通州区经济开发区东区靓丽三街 9 号-701，经营范围：组织文化艺术交流活动（不含棋牌）；市场营销策划；企业形象策划；舞台、灯光、音响设计；企业管理咨询；经济贸易咨询；承办展览展示等项。张岳云负责单位全面管理工作。2017 年 9 月，北京志远视通文化传媒有限公司与艺览天下(北京)文化传媒有限公司签订了HAY!17 无限奇境 AV 设备搭建协议书，由北京志远视通文化传媒有限公司负责本次演出项目的灯光、音响、大屏幕的整体设计、安装、调试和实际操控。二、事故经过2017 年 10 月 20 日晚，在朝阳区酒仙桥地区 751 动力广场 A19 楼内，北京志远视通文化传媒有限公司副总经理孙小龙安排张佳鹏（男、20 岁、山西人）等 25 名工人，进行场地布设和灯光搭建等活动。10 月 21 日 2 时许，张佳鹏跨越二层东北角原有工业设备平台护栏后，从平台悬空口坠落至一层地面（坠落高度约 5.8 米），后经 120 急救人员现场确认张佳鹏死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书(京盛唐司鉴所2017病鉴字第 909 号)鉴定意见为：“张佳鹏符合高坠致颅脑损伤而死亡”。三、事故原因分析和性质经调查，原有二层工业设备平台悬空口长 3 米、宽 3 米，周边有 1 米高的护栏围绕。平台悬空口用黑布防护遮盖，以防止小型物件坠落。（一）事故的直接原因张佳鹏安全意识不强，对作业现场存在的危险因素估计不足是事故发生的直接原因。（二）事故的间接原因1.北京志远视通文化传媒有限公司法定代表人张岳云，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未及时发现并消除张佳鹏安全意识不强，对作业现场存在的危险因素估计不足的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.北京志远视通文化传媒有限公司未向作业人员张佳鹏告知作业场所存在的危险因素，致使张佳鹏对存在的危险因素估计不足，是导致事故发生的间接原因。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）北京志远视通文化传媒有限公司法定代表人张岳云，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未及时发现并消除张佳鹏安全意识不强，对作业现场存在的危险因素估计不足的生产安全事故隐患，导致事故发生。张岳云的行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予张岳云处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。（二）北京志远视通文化传媒有限公司未向作业人员张佳鹏告知作业场所存在的危险因素，致使张佳鹏对存在的危险因素估计不足，导致事故发生。北京志远视通文化传媒有限公司的行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予北京志远视通文化传媒有限公司罚款的行政处罚。五、建议和措施（一）北京志远视通文化传媒有限公司各级管理人员，要严格按照有关法律、法规加强对施工现场的安全管理，加大监督检查力度和频次，及时发现并消除各类安全隐患。（二）北京志远视通文化传媒有限公司应加强各在施现场的管理，教育和督促从业人员严格执行相关安全生产法律、法规及本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。（三）北京志远视通文化传媒有限公司要从事故中汲取教训，同时要对本单位在事故中其他负有安全管理责任的人员进行内部处理，并将处理意见报区事故调查组。